Пневмоторакс

Пневмоторакс — це наявність у плевральній порожнині повітря.

Може виникати в будь-якому віці, в 4–5 разів частіше у чоловіків, ніж у жінок. Первинний спонтанний пневмоторакс становить ≈50 % випадків; фактором ризику є паління тютюну та/чи марихуани, а також особливості будови тіла (вищий зріст та низький ІМТ асоційовані з підвищеним ризиком). Частота первинного спонтанного пневмотораксу оцінюється як 18–24/100 000 чоловіків та 6–9,8/100 000 жінок.

Спостерігаються два піки захворюваності: перший у віці 20–30-ти р. (найвірогідніше, пов’язаний з підвищеним рівнем фізичної активності), а другий — на 6-му десятиріччі життя (найвірогідніше, пов’язаний з емфізематозними змінами легень чи рубцями внаслідок перенесених захворювань з ураженням паренхіми легень — вторинний спонтанний пневмоторакс).

Повітря проникає до плевральної порожнини внаслідок пошкодження легень або стінки грудної клітки (рис. II.J.7-1). Повітря у плевральній порожнині стискає легеню, що є причиною погіршення газообміну (внаслідок спадання альвеол та гіповентиляції внаслідок зменшення еластичності грудної клітки і колабованої легені), а також подразнення больових та кашльових рецепторів.

a) спонтанний — спричинений розривом емфізематозних булл або субплеврально розміщених альвеол;

– первинний — у попередньо здорових осіб, тобто, без симптомів захворювання легень ( 50 % випадків пневмотораксу)

– вторинний — при таких захворюваннях легень і бронхів, як ХОЗЛ (найчастіша причина), абсцес легені, туберкульоз, пневмонія, гістіоцитоз з клітин Лангерганса, лімфангіолейоміоматоз

б) посттравматичний — внаслідок травми грудної клітки, з порушенням або без порушення цілісності оболонок (поранення гострим предметом, падіння з висоти, здавлювання, дорожньо-транспортна пригода)

в) ятрогенний — внаслідок торакоцентезу, біопсії легені (черезшкірної або трансбронхіальної), катетеризації великих вен (підключичної, рідше внутрішньої яремної), механічної вентиляції легень, торакохірургічних втручань

2) залежно від механізму виникнення:

а) закритий — одномоментно у плевральну порожнину проникає певна кількість повітря, яке може самостійно розсмоктатись впродовж кількох днів (напр. ятрогенний пневмоторакс після пункції плевральної порожнини)

б) відкритий — повітря вільно проникає у плевральну порожнину через отвір у грудній клітці або у бронху і вільно виходить назовні через той же отвір (наслідком можуть стати «маятникові рухи середостіння», які можуть спричинити рефлекторну зупинку серця)

в) напружений (клапанний) — в отворі, через який повітря потрапляє у плевральну порожнину, утворюється клапан. При кожному вдиху повітря надходить у плевральну порожнину, проте під час видиху не може з неї вийти. Як наслідок, внутрішньоплевральний тиск перевищує атмосферний і постійно підвищується, що призводить не тільки до стиснення легені на стороні ураження, а й до зміщення середостіння на неуражену сторону, компресії іншої легені, стиснення великих венозних судин, зниження венозного відтоку та серцевого викиду. Наслідком цих змін є різка гіпотензія та гіпоксемія; може виникнути раптова зупинка кровообігу. Напружений пневмоторакс є станом, який безпосередньо загрожує життю та вимагає невідкладного втручання.

3) з огляду на величину (ширину порожнини пневмотораксу, тобто відстань поміж стінкою грудної клітки та вісцеральною плеврою [краєм легені] на рівні воріт легені при РГ грудної клітки у задньо-передній проекції) :

Суб’єктивні та об’єктивні симптоми

Найчастіші суб’єктивні симптоми пневмотораксу: біль плеврального характеру у грудній клітці, задишка (особливо в осіб похилого віку) і кашель. Приблизно у 12 % хворих суб’єктивні симптоми відсутні. Первинний спонтанний пневмоторакс зазвичай (у 80 % випадків) виникає в спокої.

Об’єктивні симптоми (табл. II.B.2-1) можуть бути слабко виражені, на початку здебільшого спостерігається ослаблення везикулярного дихання на стороні пневмотораксу.

Симптомами, що супроводжують напружений пневмоторакс, зазвичай є блискавично наростаюча задишка, а також гіпотензія та симптоми гіпоксемії — ціаноз, тахіпное, тахікардія, а у разі подальшого наростання пневмотораксу — зупинка кровообігу. При пневмотораксі супутньо може виникати підшкірна емфізема та емфізема середостіння (розд. II.K.2).

1. Візуалізаційні дослідження

РГ грудної клітки показує зміщення легені від стінки грудної клітки (рис. II.J.7-2). КТ грудної клітки є придатною для диференційної діагностики пневмотораксу та емфізематозної булли (рис. II.B.4-18B). На УЗД (при використанні 5–10 МГц — датчика, прикладеного до грудної клітки по середньоключичній та передній пахвовій лінії) підтвердження руху листків плеври відповідно до дихальних рухів та наявності симптому “хвоста комети” (артефакт, який виникає на межі правильно прилягаючих листків плеври — рис. II.J.7-3) дозволяє виключити пневмоторакс.

2. Пульсоксиметрія та газометрія артеріальної крові

Спостерігається зменшення SpO 2 і гіпоксемія (особливо при напруженому та великому пневмотораксі), інколи гіперкапнія та дихальний ацидоз (особливо при вторинному пневмотораксі).

Діагностика пневмотораксу базується на результатах суб’єктивного і об’єктивного обстеження та візуалізаційних досліджень. Зазвичай достатньо РГ грудної клітки у задньо-передній проекції. РГ на видиху не є рекомендованим рутинним методом дослідження. КТВР використовується для диференційної діагностики пневмотораксу та великих чи множинних емфізематозних бул, а також іноді дозволяє візуалізувати малі субплевральні булли, які є причиною пневмотораксу. КТ також виконується в разі підозри на неправильне розміщення дренажу в грудній клітці (розд. II.J.8) та у випадках, коли оцінка РГ у задньо-передній проекції є утрудненою внаслідок підшкірної емфіземи. УЗД є придатним як швидке дослідження біля ліжка пацієнта, особливо для хворих з травмами чи які перебувають на штучній вентиляції легень.

На основі об’єктивних та суб’єктивних симптомів величину пневмотораксу достовірно оцінити неможливо. У випадку підозри на дихальну недостатність за допомогою пульсоксиметру вимірюється SpO 2 та в разі необхідності виконують газометрію артеріальної крові.

Тактика дій у станах безпосередньої загрози для життя

У кожному випадку слід призначати кисень.

1. Напружений пневмоторакс

Слід терміново ввести катетер уплевральну порожнину через II міжреберний проміжок по середньоключичній лінії (по верхньому краю ІІІ ребра) та залишити його до моменту введення добре функціонуючого дрену. Слід використовувати периферичний внутрішньовенний катетер довжиною 4–5 см та діаметром 2,0 мм (14 G) або 1,7 мм (16 G).

2. Двосторонній пневмоторакс:

В залежності від його величини, слід спостерігати за хворим у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) та проводити повторні РГ грудної клітки, або розпочати дренування плевральної порожнини на стороні з більшим розміром пневмотораксу.

Вимагає термінового дренування плевральної порожнині або хірургічного втручання.

Тактика дій у станах, що не загрожують життю

Алгоритм дій при спонтанному первинному пневмотораксі — рис. II.J.7-4.

1. Спостереження, спокій та оксигенотерапія

Є базовими методами лікування хворих із малим ятрогенним пневмотораксом або первинним спонтанним пневмотораксом з незначною суб’єктивною симптоматикою (в окремих випадках також у хворих із великим первинним спонтанним пневмотораксом без суб’єктивних симптомів). У таких хворих можна розглянути варіант амбулаторного лікування, якщо через 3–6 год на контрольній РГ грудної клітки не виявлено збільшення розмірів пневмотораксу. Слід інформувати хворого про необхідність негайного звернення у лікарню у разі наростання симптоматики та про ризик рецидиву пневмотораксу. Інші хворі вимагають госпіталізації. Якщо немає протипоказань (напр. хронічної дихальної недостатності з залежним від гіпоксемії респіраторним драйвом —розд. II.O.1), слід подавати кисень з потоком 10 л/хв (розд. II.O.4), що сприяє резорбції повітря з плевральної порожнини. Після 5–7 днів слід виконати контрольну РГ грудної клітки. Якщо повітря розсмокталось (розмір пневмотораксу

2. Аспірація шприцом через катетер

При первинному спонтанному та ятрогенному пневмотораксі, після пункції плеври (так як при заборі плевральної рідини — розд. II.B.10) та введення катетеру повітря видаляється з плевральної порожнини шприцом, сполученим з катетером через 3-ходовий краник. У ході втручання не слід видаляти більш ніж 2,5 л повітря.

У випадку неефективності аспірації слід застосувати дренування плевральної порожнини. При вторинному спонтанному пневмотораксі цей метод можна використовувати тільки у хворих із незначною задишкою та малим пневмотораксом. Не рекомендується аспірація через катетер у хворих із рецидивуючим пневмотораксом.

3. Дренування плевральної порожнини через міжреберний проміжок

1) плевродез (найчастіше тальком) під час хірургічного втручання — найменш інвазивними методами, яким надається перевага, є відеоторакоскопічні втручання, хоча частота рецидивів складає 5–10 % та є вищою, ніж після торакотомії (1 %). У хворих, стан яких не дозволяє застосовувати загальну анестезію, можна розглянути плевродез через плевральний дренаж чи використання клапану Геймліха

2) плевректомія — повне видалення парієтальної плеври спричиняє тривалу облітерацію плевральної порожнини та майже повністю попереджує рецидив пневмотораксу.

1) другий випадок пневмотораксу на тій самій стороні грудної клітки

2) рецидив пневмотораксу з протилежної сторони грудної клітки

3) двосторонній спонтанний пневмоторакс

4) довготривале проходження повітря через дренаж або неповне розправлення легені після 5–7 днів дренування плевральної порожнини

6) деякі професії (водолаз, пілот, професійний водій, машиніст, склодув, трубач);

7) муковісцидоз (після першого випадку пневмотораксу слід розглянути необхідність хірургічного лікування);

5. Відмова від тютюнопаління

Зменшує ризик рецидиву пневмотораксу.

вплив на життєВУ АКТИВНІСТЬвгору

Хворі, які знаходяться на амбулаторному лікуванні, мають уникати подорожей літаком до моменту, коли відсутність ознак пневмотораксу буде підтверджена радіологічним дослідженням. На даний момент авіаперевізники рекомендують дотримуватися 6-тижневого проміжку між епізодом пневмотораксу та авіаперельотом. Перенесений пневмоторакс є тривалим протипоказанням до пірнання (винятком є особи після плевректомії). Немає протипоказань до інших видів фізичної активності.

Пневмоторакс у новонароджених

Пневмоторакс у новонароджених – це скупчення повітря в плевральній порожнині, яке виникає через пошкодження альвеолярної стінки. Патологія зустрічається при неадекватній вентиляції легенів, перинатальних захворюваннях органів дихання, впливі ятрогенних факторів. Пневмоторакс виявляється учащенням дихання, асиметрією грудної клітини, ціанозом шкіри та іншими ознаками гіпоксії. Діагностику стану у новонароджених виконують шляхом трансиллюмінації, рентгенографії ОГК, пульсоксиметрії. Лікування проводиться консервативно кисневотерапією або за допомогою інвазивних втручань (плевральна пункція, дренування).

Загальна інформація

Пневмоторакс в неонатології відноситься до проявів синдрому витоку повітря, зустрічається у 0,07-1% малюків, за російськими даними, і до 1-1,5%, за інформацією зарубіжних колег. Серед немовлят, які перебувають у реанімаційному відділенні, поширеність проблеми становить 1,86%. Цей стан у 6 разів частіше виявляється у недоношених дітей, причому є зворотна залежність між гестаційним віком і ймовірністю захворювання. У 85% випадків розвивається односторонній пневмоторакс, близько 2/3 патологій припадає на праву легеню.

Пневмоторакс у новонароджених

Причини

Пневмоторакс іноді має фізіологічні передумови: при перших натхненах новонародженого формується великий негативний внутрішньогрудний тиск, легені швидко розтягуються, внаслідок чого можливий розрив альвеол. Однак стан дитини погіршується рідко, і наслідки пошкодження легеневої тканини зникають безслідно після нормалізації функції зовнішнього дихання. Серед патологічних причин неонатального пневмотораксу виділяють такі:

• Респіраторна терапія. ІВЛ залишається основним етіологічним фактором виникнення стану, оскільки у 34% новонароджених утворюються розриви легеневої тканини. При проведенні вентиляції в режимі СІПАП ризик зменшується до 16%. У немовлят, які отримували кисневотерапію маскою, він становить не більше 4%.
• Хвороби дихальної системи. Пневмоторакс діагностується у 5-20% новонароджених з РДС (хворобою гіалінових мембран), що викликано порушенням еластичних властивостей легенів. При транзиторному тахіпному стан розвивається в 10% випадків. При аспірації меконію ризик підвищується до 20-50%.
• Травми легені. У новонароджених пневмоторакс іноді стає наслідком неакуратного виконання лікувально-діагностичних маніпуляцій – катетеризації підключичної і яремної вен за методом Сельдінгера, санації трахеобронхіального дерева.
• Кесаревий переріз. Проведення планової операції достовірно підвищує ризик пневмотораксу порівняно з природними пологами або екстреною операцією, яка виконувалася після певного періоду сутичок. Таку закономірність пояснюють частішим розвитком синдрому «вологої легені» після планового кесаревого перерізу.

Патогенез

Захворювання виникає при перерозтягненні і розриві альвеол, в результаті чого повітря виходить з легені в порожнину плеври і скупчується там. Основний фактор – фізіологічне або патологічне підвищення внутрішньолегкого тиску. Пневмоторакс часто розвивається при нерівномірній вентиляції, наприклад, в ході проведення ІТЛ, коли повітря великим потоком потрапляє на субплевральні альвеоли.

Частий прояв патології у недоношених новонароджених обумовлений недорозвиненням легенів, недостатньою їх еластичністю і браком сурфактанту. Як наслідок, існує висока схильність до виникнення емфіземи і формування «повітряних пасток», на тлі чого з’являється синдром витоку повітря. Іноді патологія формується при затримці в легеневих тканинах рідини, яка провокує надмірну розтяжливість альвеол.

Симптоми пневмотораксу у новонароджених

У 90% випадків захворювання протікає безсимптомно, оскільки спостерігається невеликий витік повітря, який не дає негативних наслідків для здоров’я. У решти новонароджених основним проявом пневмотораксу є почастішання дихання понад 60 разів на хвилину. Під час дихання дитина видає гучні хрюкаючі або стонучі звуки. Діти, які перебувають на грудному вигодовуванні, часто кидають груди, оскільки їм не вистачає кисню.

Неадекватна вентиляція призводить до дихальної недостатності. Шкіра новонародженого набуває синюшного відтінку в області носогубного трикутника і кінчиків пальців, при наростанні гіпоксії формується тотальний ціаноз. При масивному пневмотораксі уражена сторона грудної клітини вибухає, відзначається помітна асиметрія. Виникають серцево-судинні порушення: тахікардія, артеріальна гіпотонія.

Ускладнення

Найбільш небезпечні наслідки пневмотораксу для недоношених дітей з ознаками РДС. Смертність у такому разі становить від 14% до 31%, іншим новонародженим потрібне тривале лікування у відділенні інтенсивної терапії. У 15% немовлят на тлі витоку повітря в плевральну порожнину формується стійка легенева гіпертензія, яка пов’язана з патологічною зміною тиску в судинах бронхолегічної системи.

При пневмотораксі повітря часто накопичується в інших порожнинах і тканинах, що проявляється пневмомедіастинумом, пневмоперегардом, пневмоперитонеумом. Серйозні наслідки має інтерстиційна емфізема легенів, яка в поєднанні з наявністю повітря в порожнині плеври викликає важкі дихальні розлади. Внаслідок підвищення тиску в системі вен зменшується приплив крові до серця, знижується серцевий викид і формується СН.

Діагностика

Щоб запідозрити пневмоторакс, неонатологу достатньо зовнішнього огляду новонародженого та оцінки фізикальних даних. Лікар звертає увагу на асиметричність і розміри грудної клітини, підраховує частоту дихання, при аускультації відзначає ослаблення або відсутність дихальних шумів на ураженій стороні. Щоб з 100% упевненістю діагностувати патологію та її негативні наслідки, використовуються:

• Трансилюмінація. При просвічуванні грудної клітини оптично-волоконним світильником у затемненій кімнаті лікар бачить вільне повітря навколо легенів. Така маніпуляція інформативна тільки при недоношеності новонароджених.
• Рентгенографія ОГК. На рентгенограмі неонатолог виявляє просвітлення по периферичних відділах грудної клітини і спадання (колапс) легені. При цьому середостіння, як правило, зміщене в здорову сторону. Рентгенологічне дослідження також застосовується для діагностики пневмоперейарда.
• Пульсоксиметрія. Оцінка сатурації необхідна для визначення наявності та ступеня дихальної недостатності, прийняття рішення про кисневу підтримку. Чим нижче насичення крові киснем, тим частіше розвиваються несприятливі наслідки, і тим вище ризик летального результату у новонародженого.

Лікування пневмоторакса у новонароджених

Консервативна терапія

При безсимптомному випадково виявленому пневмотораксі лікування не показано. У такій ситуації стан вирішується самостійно, не викликає віддалені наслідки, не порушує життєдіяльність новонародженого. При наявності симптомів дихальної недостатності рекомендована респіраторна підтримка у вигляді кисневого намету або носо-ротової маски, які не створюють високий тиск у бронхолегочній системі.

Щоб запобігти несприятливим наслідкам, необхідно вчасно з’ясувати причину патології і провести її корекцію. Наприклад, при респіраторному дистрес-синдромі новонародженому інгаляційно вводиться сурфактант для нормалізації функціонування легенів. Для попередження інфекційних ускладнень при необхідності призначають антибіотики.

Хірургічне лікування

При вираженому пневмотораксі або його швидкому наростанні (клапанна форма) новонародженій дитині потрібні інвазивні маніпуляції. Найпростіше аспірувати повітря шприцом через катетер. Метод підходить для одноразового видалення невеликого обсягу газу. Також використовується постійне дренування плевральної порожнини вузькими трубками, які забезпечують поступове розправлення легені та ліквідацію дефекту.

Прогноз і профілактика

Ймовірність повного одужання залежить від ступеня пошкодження легенів, наявності вроджених або набутих бронхолегкових хвороб. У доношених новонароджених без РДС і необхідності в ІТЛ прогноз сприятливий, у недоношених немовлят часто виникають негативні наслідки. Профілактика передбачає раціональний вибір тактики ІВЛ і вентиляції СІПАП, акуратне виконання інвазивних процедур.