Діагноз в клінічній онкології

Медичний діагноз – це лікарське заключення про стан здоров’я пацієнта, про наявність у нього патологічних станів і хвороб, виражене в загальноприйнятій медичній термінології.

У клінічній онкології формулювання діагнозу має ряд особливостей, які не зустрічаються в інших галузях клінічної медицини. До них відносяться:

• діагноз онкологічного захворювання встановлюється один раз і на все життя, тобто він не знімається навіть при одужанні хворого, змінюються лише його окремі компоненти. Причиною цього є те, що в онкології основним є диспансерний метод – усі хворі на злоякісні новоутворення (ЗН) пожиттєво перебувають на диспансерному обліку. Виключенням є хворі на базальноклітинний рак шкіри (базаліому), які по закінченню 5-річного безрецидивного періоду знімаються з диспансерного обліку. Зауважимо, що в деяких країнах західної Європи та США ця категорія пацієнтів взагалі не входить в статистику онкозахворюваності.

• для встановлення діагнозу ЗН обов’язковим є його гістологічна (цитологічна) верифікація. У випадку неможливості морфологічного підтвердження діагнозу до операції, допустимим є виконання оперативного втручання як останнього етапу діагностики та першого етапу лікування. Променевий і медикаментозний методи лікування без морфологічної верифікації використовують лише тоді, коли зволікання з початком лікування шкідливо для хворого. Без верифікації діагноз встановлюється рішенням консиліуму на підставі даних клінічних, променевих, ендоскопічних, лабораторних та інших методів дослідження.

• у більшості вітчизняних клінік при формулюванні онкологічного діагнозу широко використовується латинська термінологія. Цей факт є відображенням деонтологічних традицій радянських часів, коли вважалось, що онкохворий у жодному разі не повинен знати свій діагноз. Побоюванням, що хворий випадково або спеціально ознайомиться з медичною документацією, було обумовлено застосування латині. Зараз згідно з Основами Законодавства України про охорону здоров’я, пацієнт має право на повну інформацію про стан свого здоров’я, аж до ознайомлення з медичною документацією. Дана інформація має бути представлена пацієнту в доступній для нього формі; відмова лікаря надати її або спотворення її змісту є порушенням прав пацієнта. Однак, не дивлячись на сказане вище, формулювання діагнозу зберігає традиційний характер.

Нагадаємо, що формулювання клінічного діагнозу здійснюється за єдиними правилами (додаток 7 до наказу №4 МОЗ СРСР від 3 січня 1952 р.), згідно з якими послідовно вказується: на 1 місці – основне захворювання, на 2 – ускладнення основного захворювання, на 3 – супутні захворювання.

Основним слід вважати захворювання, яке саме по собі або через свої ускладнення стало причиною звернення хворого за медичною допомогою, причиною госпіталізації або смерті. Воно вказується в певній нозологічній формі та не може підмінятись синдромом або переліком симптомів.

Ускладненням основного захворювання називають патологічні процеси та стани, патогенетично пов’язані з основним захворюванням, але які формують якісно відмінні від його головних проявів клінічні синдроми, анатомічні та функціональні зміни.

Супутні захворювання – це захворювання, які є у даного хворого, але не пов’язані з основним захворюванням етіологічно, патогенетично та мають іншу номенклатурну рубрикацію. Ці патологічні стани суттєво не впливають на основне захворювання, значно поступаються йому в даний час за впливом на працездатність та загрозою для життя, за ступенем необхідності в лікуванні та не відіграють ролі в танатогенезі.

Виходячи з вищесказаного, ми вважаємо некоректним судження, які зустрічаються в деяких підручниках і посібниках, наприклад, що ускладненнями рака шлунка можуть бути проростання в інші органи та метастазування. Вказані стани – прояви основного захворювання і не формують якісно нового клінічного синдрому; ускладненнями можуть бути обумовлена проростанням та розпадом пухлини шлунково-кишкова нориця або викликана множинними метастазами печінкова недостатність.

В повсякденній клінічній практиці доводиться стикатись з ситуацією наявності у більшості хворих не одного, а декількох захворювань. Особливо гостро проблема формулювання діагнозу в таких випадках виникла в останні десятиріччя в зв’язку зі збільшенням тривалості життя в розвинутих країнах, а також бурхливим розвитком і впровадженням в медичну практику нових методів дослідження (імунологічних, ультрамікроскопії, гістохімія та ін.). Піонерами нововведень в структуру діагнозу були патологоанатоми, які здійснюють найбільш достовірну – морфологічну діагностику. Патологічна анатомія як практична спеціальність є найбільш «теоретизованим» розділом клінічної медицини, максимально наближеною до фундаментальної дисципліни – загальної патології (в тому числі і вченню про діагноз), що відобразилось на її офіційній назві в західних країнах. Крім того, на вітчизняну патологоанатомічну службу покладається функція контролю якості і своєчасності клінічної діагностики, виявлення дефектів лікувальних заходів [Наказ МОЗ СРСР « Про подальше вдосконалення патологоанатомічної служби в країні» № 375 від 4.04.83 р.].

Виходячи з необхідності враховувати різні варіанти наявності та розвитку по ходу хвороби одночасно різних захворювань, у конструкцію діагнозу було запропоновано внести поняття про комбіноване захворювання, яке включає в себе такі рубрики: конкуруюче, поєднане та фонове захворювання [5]. Однак, як справедливо відмічають А.Е. Ліфшиц і М.Ю. Ахмеджанов (1976), дане вдосконалення торкнулося тільки патологоанатомічних та заключних клінічних діагнозів встановлених після смерті хворого. Автори пропонують наступні критерії, які «адаптують» вказані терміни для формулювання прижиттєвих діагнозів.

Фонове захворювання – нозологічна форма, яка сприяє виникненню або несприятливому перебігу основного захворювання, або сприяє розвитку тяжких ускладнень та/або призводить до смерті хворого і тому потребує лікування (разом з основним захворюванням) в даний час.

Поєднане захворювання – одночасно наявні нозологічні одиниці, які саме в цій сукупності обумовлюють виникнення інвалідності, тяжких ускладнень і/або смерть хворого. Це можливо в результаті сумації пошкоджень, неможливості застосування ефективних методів лікування (протипоказаних в зв’язку з одним із захворювань), тоді як нарізно кожне з захворювань не могло би призвести до подібних ускладнень або наслідків на даний час.

Конкуруючі захворювання – нозологічні одиниці, кожна з яких сама по собі або через ускладнення могла обумовити виникнення інвалідності, тяжких ускладнень і/або смерть хворого. Перебігаючи одночасно і взаємно ускладнюючи стан хворого, вони значно прискорюють час патогенезу і танатогенезу. Інакше кажучи, кожне з конкуруючих захворювань в рівній мірі відповідає критеріям основного захворювання.

1. Назва пухлини. З усіх злоякісних пухлин частіше всього зустрічаються епітеліальні (рак, карцинома) і сполучнотканинні (саркома). У запису зазвичай ці слова скорочуються до Са, Cr та Sa відповідно. У попередньому діагнозі при нез’ясованій гістоструктурі пухлини допустимим є застосування термінів «neoplasma» та «tumor». І навпаки, при достатньо точній діагностиці необхідно вказувати конкретний підвид пухлини, «злоякісна гемангіоперицитома» замість «ангіосаркома».

2. Локалізація пухлини – орган і його уражений відділ – вказується відповідно до діючої Паризької анатомічної номенклатури (PNA). При наявності неорганних пухлин у попередньому діагнозі слід вказати уражений анатомічний регіон, наприклад, «неорганна пухлина малого таза».

3. Стадія захворювання – визначений клініко-морфологічно ступінь розповсюдженості пухлини до початку спеціального лікування (тобто до моменту завершення останнього діагностичного заходу). Після призначення спеціального лікування стадія не змінюється, незалежно від перебігу захворювання. Змінюються при цьому інші компоненти діагнозу, але не стадія!

Стадія вказується на основі оцінки пухлини за міжнародною класифікацією TNM. При цьому враховується, як мінімум 3 показники:

– символ М (metastasis) наявність віддалених (у т.ч. і в лімфатичних вузлах, які не відносяться до регіонарних).

Для кожної локалізації пухлини існує індивідуальне цифрове значення символів (від 1 до 4), які зібрані в спеціальному збірнику (остання 7 редакція 2005 р.), який періодично доповнюється та виправляється міжнародною комісією експертів. Однак, іноді застосовують спільні для всіх пухлин символи: при недостатній кількості даних для оцінки символу замість цифри вказується «х» (ікс) або метастазів немає, це позначають цифрою «0» (нуль).

За класифікацією TNM пухлина оцінюється двічі: перший раз до операції, другий – після операції. В останньому випадку вона носить назву постхірургічної, або патологоанатомічної класифікації, що вказується в діагнозі латинською літерою «р» перед TNM (pTNM). Патоморфологічне дослідження дозволяє уточнити вищеназвані три символи, а також дає можливість оцінити додаткові символи: G – ступінь гістологічного диференціювання пухлини (Gx – ступінь диференціювання пухлини встановити неможливо, G1- високий ступінь диференціювання пухлини, G2 – середній ступінь диференціювання пухлини, G3 – низький ступінь диференціювання пухлини, G4 – недиференційована пухлина); V – інвазія венозних судин пухлинними клітинами; R – наявність резидуальної (залишкової) пухлини і т. д. Також при формулюванні онкологічного діагнозу необхідно враховувати так званий фактор надійності С, який вказує які діагностичні процедури були використані при постановці діагнозу: С1 – тільки клінічні дані, С2 – спеціальні (інструментальні) дослідження, С3 – дані пробної операції, С4 – дані радикальної операції, С5 – дані отримані після розтину.

Якщо до операції застосовувались інші методи спеціального лікування (променевий, медикаментозний) в діагнозі це вказується символом «у» перед рTNM. При оцінці рецидивних пухлин перед відповідним символом ставиться «r».

Певне поєднання символів TNM визначає стадію захворювання. Наприклад, для рака молочної залози T1N0M0 – це 1 стадія; T2N0M0 та T1N1M0 складають 2А стадію захворювання і т. д.

4. Відмітки про динаміку пухлинного процесу та проведене лікування не є обов’язковими (згідно з нормативними документами), однак значно полегшують сприйняття діагнозу та допомагають лікарю швидше сформувати уявлення про перебіг захворювання у конкретного хворого. Так при наявності у хворого продовження хвороби (prolongatio morbi) – рецидиву захворювання або метастазів – крім відповідних доповнень до символів TNM, можливо вказати це в тексті діагнозу. Допустимі в формулюванні діагнозу також такі вирази, як «стан після комбінованого лікування», «стан після поєднаної променевої терапії»

Зникнення ознак пухлини у всіх відомих вогнищах при відсутності нових метастазів протягом 4 тижнів та більше

Зменшення на 50% та більше суми найбільшого діаметра на найбільший перпендикулярний до нього діаметр утворення, що вимірюється на строк 4 тижні та більше при умові відсутності нових метастазів або прогресування старих

Зменшення менше ніж на 50% суми найбільшого діаметра на найбільший перпендикулярний до нього діаметр вогнища ураження, яке вимірюється або збільшення його менше ніж на 25%

Збільшення одного з вогнищ, що вимірюється більше ніж на 25% або поява нового

5. Ускладнення онкозахворювання слід вказувати у відповідності з зазначеними вище особливостями (див. ст. 4).

6. Клінічна група за своєю суттю є групою диспансерного спостереження і може (на відміну від стадії!) змінюватись протягом життя хворого. Виділяють наступні клінічні групи (Інструкція по веденню обліку та складанню звітів про злоякісні новоутворення, 1985):

ІА – хворі з підозрою на злоякісне новоутворення. Протягом 10 днів ці пацієнти мають бути дообстежені та зняті з обліку (при непідтверджені діагнозу), або переведені в іншу клінічну групу (при виявленні у них пухлини).

ІІ – хворі на злоякісні новоутворення, які підлягають спеціальному (радикальному) лікуванню з прогнозом на одужання або тривалу ремісію.

Можливі ситуації, коли у хворого виявлено два і більше онкологічних захворювань. Вони можуть бути синхронні (тобто пухлини виникли та діагностовані одночасно) та метахронні (друга пухлина виникла і діагностована через умовний інтервал в 1 рік після першої) [6]. При множинних синхронних злоякісних пухлинах в одному органі класифікація будується при оцінці найбільшої Т категорії, а множинність і число пухлин вказується додатково: Т2(m) або Т2(5). При виникненні синхронних білатеральних пухлин парних органів кожна пухлина класифікується окремо. При пухлинах щитоподібної залози, печінки, нейробластомах, невриномах множинність є критерієм Т категорії [8]. При метахронних пухлинах встановлюється два та більше діагнозів для кожної пухлини окремо. Вирішувати питання про трактування їх як комбінованих або супутніх захворювань необхідно у кожного хворого індивідуально.

1. 1) Припустимо, що при зверненні пацієнтки до гінеколога в районній поліклініці у неї запідозрено рак молочної залози. В направленні в онкодиспансер (ОД) діагноз слід сформулювати так:

2) При зверненні цієї пацієнтки в ОД і дообстеженні встановлено, що пухлина має діаметр 3,5 см (Т2), регіональні лімфатичні вузли не пальпуються (Nx) (однак, остаточно судити про відсутність в них метастазів до операції не можна), віддалених метастазів клінічними та інструментальними методами не виявлено (М0). Діагноз формулюється таким чином:

3) Після встановлення діагноза хвора перенесла радикальну операцію (символ «р» перед TNM). При патогістологічному дослідженні препарату встановлено, що пухлина була 3 см (Т2), за будовою середньодиференційована аденокарцинома (G2), виявлено метастази в 3 рухомих пахвових лімфатичних вузлах (N1). Формулювання заключного клінічного діагнозу буде таким:

4) Подальший перебіг пухлинного процесу може бути наступним. Після радикального лікування (променевого, хіміотерапії, операції) протягом 4 років ознак захворювання не було, однак, на 5 році з’явились ознаки рецидиву в ділянці післяопераційного рубця до 2 см в діаметрі (rT1). В даному випадку діагноз має такий вигляд:

Ca glandulae mammae sinistrae 2Б стадія, стан після комплексного лікування. Рrolongatio morbi: рецидив в післяопераційному рубці урТ2rT1N1M0 G2 клін. група ІІ.

2. 1) При первинному зверненні хворої до лікаря, діагностовано та верифіковано морфологічно пухлину правої молочної залози розміром 5х4см з реґіонарними рухомими метастазами у аксилярних лімфатичних вузлах (T2N1M0), з набряком та інфільтрацією тканини залози. Формулювання діагнозу:

2) Хвора отримала 3 курса неоад’ювантної поліхіміотерапії, внаслідок чого зникли інфільтрація та набряк шкіри, пухлина зменшилась до розміру 2х2см (тобто на 50% за максимальним діаметром, див. RECIST- критерії). Діагноз формулюється таким чином:

Ca glandulae mammae dextrae (набряково-інфільтративна форма) 2Б ст. Т2N1M0. Стан після 3-х курсів неоад’ювантної поліхіміотерапії з ефектом часткової регресії пухлини. Клін.група ІІ.

3) Хвора була прооперована – виконана радикальна мастектомія за Мадденом. При патогістологічному дослідженні мікропрепарату встановлено, що пухлина мала будову низькодиференційованої карциноми (G3), ІІ ступінь лікувального патоморфозу. В 4-х лімфатичних вузлах – метастази карциноми. Формулювання заключного клінічного діагнозу буде таким:

3. При первинному зверненні у хворого діагностовано рак антрального відділу шлунка з проростанням в підшлункову залозу (Т4) з метастазами в печінку (М1), стан лімфовузлів оцінити неможливо (Nх).

Ca ventriculi (антрального відділу), metastasis (mts) in hepar Т4NxM1 HEP 4 стадія. Субкомпенсований стеноз виходу з шлунка, аліментарна та ракова кахексія, інтоксикація. Клін. група IV.

б) Рабдоміосаркома м’яких тканин правого стегна G1Т1аN0M0 стадія 2А, клін. група ІІІ (заключний клінічний діагноз).

б) Меланома шкіри поперекової ділянки ТхN0M0 стадія 1, клін. група ІІ (клінічний діагноз до операції після отримання цитологічного висновку з мазка-відбитка).

в) Меланома шкіри поперекової ділянки рТ2N0M0 стадія 1, клін. група ІІІ (заключний діагноз після отримання результатів патгістологічного дослідження операційного препарату).

8. Папілярний Са щитоподібної залози рТ2N0M0 стадія 2. Стан після комбінованого лікування. Післяопераційний та постпроменевий гіпотиреоз середнього ступеня тяжкості в стані субкомпенсації, клін. група ІІІ.

Трийодтиронін загальний (Т3)

Трийодтиронін загальний (T₃ загальний) – концентрація усіх форм трийодтироніну в крові: як зв’язаного з білками, так й вільного. Трийодтиронін (Т₃) – один з двох основних гормонів щитоподібної залози, який відрізняється від решти високою активністю. Він утворюється з тироксину під впливом особливого ферменту. При цьому незначна кількість трийодтироніну (близько 20 %) синтезується безпосередньо в щитоподібній залозі, а більша його частина виробляється з тироксину безпосередньо в тканинах організму – переважно в печінці та нирках.

Більше 80 % трийодтироніну зв’язане з тироксин-зв’язувальним глобуліном (ТЗГ). Підвищення концентрації тироксин-зв’язувального глобуліну призводить до підвищення рівня загального трийодтироніну (Т₃) в крові; в результаті спостерігають зниження концентрації вільного Т₃ і вільного Т₄. Проте, утворення трийодтироніну, як й інших гормонів щитоподібної залози, безпосередньо залежить від концентрації тиреотропного гормону (ТТГ) в крові.

Подібно до тироксину, концентрація трийодтироніну і тиреотропного гормону (ТТГ) пов’язані між собою. Якщо концентрація трийодтироніну збільшується більше деякого рівня , то гіпофіз зменшує вироблення тиреотропного гормону (ТТГ). З іншого боку – пониження концентрації трийодтироніну нижче певного значення активує біосинтез тиреотропного гормону.

Трийодтиронін, як і тироксин, впливає на усі тканини організму. Він істотно впливає на обмін речовин, активуючи його. Цей гормон підвищує температуру тіла, контролює зростання і розвиток організму, активує синтез білків і частоту сердечних скорочень, посилює споживання кисню в усіх клітинах, за винятком тканин головного мозку. Трийодтиронін стимулює утворення вітаміну А і регулює концентрацію холестерину і тригліцеридів в крові. Він потрібний для нормального розвитку тканин кісток, а також регулює виведення надміру кальцію з плазми крові із сечею. Трийодтиронін стимулює процеси в центральній нервовій системі.

При важких захворюваннях печінки реєструються неправдиві підвищені результати визначення трийодтироніну. Крім того, у літніх людей і тяжкохворих пацієнтів спостерігається зниження концентрації трийодтироніну при збереженні нормального вмісту тироксину (Т₄). Такий стан не пов’язаний з порушеннями діяльності щитоподібної залози.