Системний червоний вовчак

Що таке системний червоний вовчак та які його причини?

Системний червоний вовчак (СЧВ, поточна назва “вовчак”, англ. systemic lupus erythematosus — SLE) — це одне із системних захворювань сполучної тканини (т. зв. колагенозів), причиною яких є спрямування імунної системи проти власного організму (цей процес називається аутоімунізація).

Слово „системний” вживається через те, що відбувається пошкодження багатьох тканин та органів. При системному червоному вовчаку найчастіше пошкоджується шкіра, суглоби та нирки, проте патологічні зміни можуть торкнутися кожного органу та тканини. Захворювання має багато різних симптомів, а також різноманітне протікання — від досить легких форм, які становлять більшість випадків, до тяжких, навіть загрозливих для життя.

Причини системного червоного вовчаку

Точна причина системного червоного вовчака нез’ясована. Відомо, що вовчак розвивається в осіб із генетичною схильністю до захворювання після впливу додаткового фактору, такого як:

· експозиція до сонячного світла — ультрафіолетове випромінювання викликає пошкодження клітин епідермісу, фрагменти яких усуваються макрофагами. У здорових осіб цей процес протікає правильно, а при вовчаку усунення мертвих клітин порушене, а залишкові фрагменти стають „ціллю” для аутоантитіл; таким чином відбувається запуск каскаду запального стану та виникнення характерних шкірних змін, а також ушкодження внутрішніх органів

· інфекція — підозрюють ряд мікроорганізмів, в т.ч. людських ретровірусів, вірусу Епштейна-Барр, деяких бактерій

· гормональні фактори — значно частіше хворіють жінки, що пов’язане із впливом статевих гормонів, таких як естрогени або пролактин; вищий ризик розвитку вовчака або загострення хвороби підозрюють також у жінок, що приймають замісну гормональну терапію та пероральні контрацептиви

· ліки — деякі ліки можуть викликати т. зв. медикаментозний вовчак. Перелік їх довгий, серед них є: прокаїнамід, хлорпромазин, метилдопа, гідралазин, ізоніазид, антагоністи ФНП-альфа, інтерферон. Захворювання, як правило, має легкий перебіг, не викликаючи ураження внутрішніх органів, та проходить після відміни лікарського препарату, проте іноді необхідним є лікування стероїдами

· інші — деякі хімічні субстанції, такі як органічні розчинники, сполуки кремнію, ароматичні аміни, а також жирна їжа та тютюнопаління можуть стимулювати розвиток аутоімунних захворювань; потенційно захисну дію мають ненасичені жирні кислоти та вітамін D.

Виникаючі при вовчаку аутоантитіла (тобто антитіла, скеровані проти власних клітин та тканин), запускають запальний процес, який призводить до пошкодження зайнятого органу. Вони діють різними способами, напр. відкладаються у нирках, шкірі та кровоносних судинах у формі т. зв. імунних комплексів, атакують безпосередньо еритроцити, змінюють активність нейронів або факторів, що беруть участь у згортанні крові.

Як часто зустрічається системний червоний вовчак?

На системний червоний вовчак хворіє приблизно 30–50 на 100 000 осіб, більшість з яких становлять жінки дітородного віку. Жінки хворіють у приблизно вісім разів частіше, ніж чоловіки. Вовчак починається найчастіше між 16-м та 55-м роками життя, проте трапляються випадки захворювання у молодших осіб, а також у похилому віці.

Як проявляється системний червоний вовчак?

Симптоми вовчака можна розділити на „загальні” симптоми та такі, що виникають при ураженні окремих органів. Слід зазначити, що захворювання протікає по-різному, в залежності від того, які органи заатаковано та в якій мірі. Найчастіше періоди загострення хвороби чергуються зі згасанням симптомів. Відповідне лікування дозволяє зменшити кількість загострень та запобігти багатьом ускладненням.

Загальні симптоми

Втома, відчуття розбитості, відсутність апетиту, втрата маси тіла, субфебрильна температура тіла, гарячка є неспецифічними, тобто можуть спостерігатися також при ряді інших захворювань. Часто є першими симптомами хвороби, також свідчать про її загострення.

Симптоми ушкодження окремих систем та органів

Суглоби — вовчак атакує суглоби майже в усіх хворих, найчастіше променево-зап’ястні, суглоби пальців рук, колінні та суглоби стоп. Спостерігаються артралгії (біль у суглобах), іноді виявляють набряк або наявність випоту у суглобах, проте рідко доходить до їх деформації. Біль у суглобах здебільшого мігрує з одного місця до наступного. Якщо довго зберігається в одному суглобі, то це є тривожним симптомом, який вимагає виключення іншої додаткової причини, серед яких асептичного некрозу кістки або інфікування суглобу.

М’язи — мігруючий, змінної інтенсивності біль у м’язах (міалгія) є дуже частим симптомом вовчака; значно рідше може бути результатом запалення м’язів (міозиту) або побічної дії прийому деяких ліків (глікокортикостероїдів, антималярійних препаратів, статинів); також може бути симптомом фіброміалгії, особливо при довго триваючій хворобі. Крім болю часто також спостерігається атрофія м’язів, яка викликає їх ослаблення та погіршення фізичної форми.

Рисунок 1. Системний червоний вовчак — типові зміни на обличчі у вигляді метелика

Шкіра та слизові оболонки — характерна еритема обличчя у формі метелика → Фот. 1. з’являється після експозиції до сонця у більш ніж половини осіб у періодах високої активності захворювання. Має форму пласкої або ледь випуклої гіперемії шкіри на щоках та спинці носа, також може з’явитися на лобі, довкола очей, на шиї та у зоні декольте. Ця еритема зникає безслідно при зниженні активності хвороби. Гіперчутливість до сонячного світла (фотосенсибілізація) спостерігається у більшості випадків; сонце може не лише викликати розсіяні шкірні зміни, але також загострення хвороби із ушкодженням внутрішніх органів. При активній хворобі часто також з’являються ерозії на слизовій оболонці ротової порожнини та носа, найчастіше неболючі; їх обов’язково слід показати лікареві, оскільки вони можуть (але не мусять) бути одним із симптомів вовчака.

Рисунок 2. Підгострий шкірний вовчак — ураження, що мають кільцевидну форму із просвітленням у центрі

При т. зв. підгострому шкірному вовчаку (англ. subacute cutaneous lupus erythematosus — SCLE) з’являються зміни персневидної форми із просвітленням всередині → Фот. 2. або папули із лущенням; розташовані в основному на тулубі, плечах та стегнах;

Рисунок 3. Дискоїдна еритема

вони також зникають безслідно. У близько 1/4 пацієнтів спостерігається дискоїдна еритема (англ. discoid lupus erythematosus — DLE), яка викликає атрофію, рубцювання та депігментацію шкіри → Фот. 3.

Рисунок 4. Сітчасте ліведо

Інші можливі шкірні зміни, які супроводжують вовчак, це кропив’янка (як правило триває довше і без свербежу), потовщення підшкірної тканини, синдром Рейно, еритема у ділянці нігтів, еритема долонь або сітчасте (ретикулярне) ліведо → Фот. 4. При вовчаку часто спостерігається посилене випадіння та стоншення волосся.

Нирки — запалення нирок (нефрит) розвивається у 1/3 пацієнтів і може привести до недостатності цього органу. Як правило, проявляється у перші два роки хвороби та стосується в основному молодих осіб, додатково є однією із найважливіших причин підвищеної смертності хворих із системним червоним вовчаком. Оскільки на початку захворювання не спостерігаються жодні з симптомів пошкодження нирок, то їх функціонування слід контролювати за допомогою лабораторних методів дослідження, таких як загальний аналіз сечі та концентрація креатиніну у крові. При підозрі на ушкодження нирок обов’язковим є виконання інших досліджень, у тому числі біопсії нирки. Пізнім симптомом, який свідчить про захворювання нирок, є набряки та збільшення маси тіла, які виникають при затримці води в організмі.

Серце — характерний для вовчака ендокардит Лібмана-Сакса характеризується наявністю потовщень (т. зв. вегетацій) на серцевих клапанах — сам по собі найчастіше безсимптомний, проте на змінених клапанах легше відбувається осадження різних патогенів. Тому особам із цією проблемою рекомендується використання антибіотику перед запланованими операціями для запобігання інфекційного ендокардиту.

Вовчак є причиною значно вищого ризику ішемічної хвороби серця та інфаркту міокарда, у тому числі у молодих осіб. Найчастіше це пов’язано із прискореним розвитком атеросклерозу, рідше (у період високої активності захворювання) може бути результатом запалення коронарних судин.

Кровоносні судини

· атеросклероз — за його прискорений при вовчаку розвиток відповідає хронічний запальний стан, використання стероїдів, а захворювання нирок також часто пов’язане із ліпідними розладами та артеріальною гіпертензією. Ускладнення атеросклерозу (в т.ч. інфаркт міокарда, інсульт, некроз кишок, викликаний непрохідністю артерій, що їх кровопостачають) є одною з головних причин смерті у пацієнтів із вовчаком. Тому дуже важливою є боротьба з усіма факторами ризику розвитку цих захворювань — як „класичними” (ожиріння, тютюнопаління, неправильна дієта, цукровий діабет, ліпідні розлади, артеріальна гіпертензія), так і пов’язаними із самим вовчаком — через гальмування активності запального стану та використання найменших ефективних доз стероїдів; (дивіться: Що таке атеросклероз?, Артеріальна гіпертензія, Інфаркт міокарда, Ожиріння, Цукровий діабет)

· васкуліт — полягає у запаленні стінок артерій або вен; спостерігається рідко, проте може супроводжувати захворювання із високою активністю. Симптоми залежать від того, яку судину ушкоджено, та виникають внаслідок порушення кровопостачання відповідної зони. Васкуліт може викликати зокрема виразкування шкіри, некроз пальців, а також інфаркт міокарда чи легеневу кровотечу і крововилив у головний мозок.

Легені — вовчаковий пневмоніт спостерігається рідко, проте може протікати тяжко, із високою гарячкою, задишкою, кашлем, іноді кровохарканням; ці симптоми вимагають виключення інфекційного запалення легень. Вовчак також може викликати пневмофіброз, що слід враховувати при появі сухого кашлю та задишки при фізичному навантаженні. Інші рідкісні ускладнення — це легенева гіпертензія (в основному при супутньому антифосфоліпідному синдромі) та синдром „зморщеної легені” (при тривалому захворюванні, що викликає істотне ослаблення дихальних м’язів).

Нервова система — при вовчаку можуть розвинутись різноманітні неврологічні та психічні симптоми; це т. зв. нейропсихіатрична форма вовчака. Найчастіше спостерігаються легкі порушення пізнавальних (когнітивних) функцій (таких як увага, пам’ять, мислення, планування), порушення настрою (напр. пригнічення, апатія чи роздратування), а також тривожні розлади. Проте іноді спостерігаються й інші маніфестації, такі як парези, порушення чутливості, судоми чи психози.

Порушення морфології крові такі як, анемія, зниження числа лейкоцитів (лейкопенія) чи тромбоцитів (тромбоцитопенія).

Травна система — при вовчаку може спостерігатися багато скарг, пов’язаних із травленням, найчастіше це печія та неспецифічний біль у животі. Використовувані ліки (в основному нестероїдні протизапальні препарати) підвищують ризик виразкової хвороби та шлунково-кишкової кровотечі. Системний червоний вовчак іноді також може викликати такі грізні ускладнення як інфаркт кишківника, панкреатит (запалення підшлункової залози) чи перитоніт (запалення очеревини). Тривожні симптоми — це сильний біль у животі, дьогтеподібний стілець, блювання, діарея (пронос) чи жовтяниця.

Серозні оболонки — досить часто спостерігається запалення оболонки, що вкриває легені (плеври) та серце (перикарда), як правило у легкій, безсимптомній формі, іноді з’являється біль у грудній клітці, що посилюється на вдиху; також може розвинутись перитоніт, при якому спостерігається біль у животі, нудота та блювання.

Очі — найчастішим симптомом є відчуття сухості очей або відчуття стороннього тіла під повіками, пов’язане із т. зв. синдромом сухості. Порушення зору можуть спостерігатися після деяких ліків, напр. гідроксихлорохіну чи тривалого використання глікокортикостероїдів, тому особам, що вживають ці ліки, рекомендується регулярний офтальмологічний контроль.

Остеопороз — як системний вовчак, так і використовувані при ньому глікокортикостероїди значно пришвидшують розвиток остеопорозу; важливим є відповідно ранній початок лікування для зниження ризику переломів кісток.

Антифосфоліпідний синдром — пов’язаний із наявністю антифосфоліпідних антитіл, які досить часто з’являються при вовчаку; ці антитіла підвищують схильність до утворення тромбів, що блокують кровообіг у судинах. Іншою рисою цього синдрому є гінекологічні ускладнення (напр. рецидивуючі викидні); для їх профілактики використовують ліки, що пригнічують згортання крові (антикоагулянти).

Прокреація — у даний час жінки із вовчаком часто вагітніють та народжують здорових дітей. Проте у деяких ситуаціях вагітність може становити загрозу для матері або плоду — до них належать захворювання нирок або серця у матері, висока активність вовчака, наявність антифосфоліпідного синдрому або певного виду антитіл. Також деякі ліки, що використовуються при вовчаку, можуть пошкоджувати плід. Тому вагітність слід відповідно планувати, щоб запліднення відбувалося у період ремісії хвороби (оптимально триваючій принаймні півроку).

Вовчак новонароджених

Причиною його є наявність у матері антитіл анти-Ro (SSA) або анти-La (SSB), які проникають через плацентарний бар’єр і можуть викликати симптоми вовчака у дитини (прибл. 3 % вагітностей). Рідкісним, проте грізним ускладненням є вроджена блокада серця (тому обов’язковим є часте обстеження серця плоду від 16-го тижня вагітності). Іншими можливими симптомами є шкірні зміни типу SCLE, жовтяниця, тромбоцитопенія, які, як правило, зникають до 6-го місяця життя, коли відбувається вимивання материнських антитіл із крові дитини.

Що слід робити при появі симптомів?

При появі симптомів слід звернутися до лікаря. Пацієнти із вовчаком повинні перебувати під спеціалізованою опікою ревматолога або імунолога. Іноді необхідною є співпраця з іншими спеціалістами, напр. нефрологом, дерматологом чи неврологом. Швидка діагностика та лікування захворювання покращують якість життя та знижують ризик грізних ускладнень.

Якщо Ви хворієте на системний червоний вовчак, негайно зверніться до лікаря, коли:

· симптоми погіршуються або з’являються нові — це може свідчити про загострення хвороби, яке вимагає інтенсивнішого лікування

· маєте будь-які симптоми інфекції, такі як гарячка, кашель, біль у горлі, печіння при сечовипусканні, загальна слабкість, відчуття розбитості. Вовчак та використовувані для його лікування ліки погіршують здатність організму до боротьби із мікроорганізмами, тому інфекції вимагають швидкого та ефективного лікування

· кашель, задишка, біль у грудній клітці, знижена толерантність до фізичного навантаження — вимагають негайної діагностики на предмет виявлення захворювань легень та серця

· будь-які неврологічні симптоми (напр. порушення чутливості, м’язова слабкість та парез кінцівок, сильний біль голови, порушення зору) — можуть бути симптомом інсульту або інших неврологічних захворювань

· біль у животі, темний кал (або з домішкою крові), блювання, жовтяниця — вимагають негайної діагностики захворювань органів черевної порожнини.

Як лікар ставить діагноз?

Оскільки системний червоний вовчак має, як правило, підступний початок, то його діагностика може бути складною. Часто попередній діагноз — це „недиференційоване захворювання сполучної тканини”, а лише потім, при появі наступних симптомів, діагностується вовчак або інше захворювання.

Для діагностики захворювання та оцінки його активності слугують наступні дослідження:

· антиядерні антитіла (англ. antinuclear antibody — ANA) є основним тестом для виявлення системних захворювань сполучної тканини. На початку виконується дослідження ANA 1, тобто т. зв. скринінговий тест, який виявляє наявність антитіл та тип світіння (напр. гомогенний, гранулярний, периферичний). При позитивному результаті ANA 1 виконуються наступні тести (ANA 2 i ANA 3), які визначають точний вид та титр антитіл. Слід зазначити, що „слабко позитивний” результат ANA може спостерігатися також у здорових осіб та сам по собі ще не свідчить про хворобу. При системному червоному вовчаку антиядерні антитіла виявляються у понад 90 % осіб, а деякі із них (анти-нДНК та анти-Sm) характеризуються високою специфічністю для цього захворювання. Негативний результат ANA, особливо повторений через деякий час, часто є достатнім для виключення цього захворювання. Лише у незначної кількості пацієнтів виявляється вовчак без наявності антитіл — найчастіше тоді спостерігаються шкірні зміни типу SCLE або DLE (дивіться вище), запалення серозних оболонок (серозит), фотосенсибілізація та синдром Рейно, іноді через деякий час з’являються антитіла анти-Ro

· антифосфоліпідні антитіла — до них належать антикардіоліпінові антитіла, антитіла до ß2 глікопротеїну-1 та вовчаковий антикоагулянт; наявні у 30–40 % пацієнтів із вовчаком; пов’язані із вищим ризиком тромбо-емболічних та акушерських ускладнень (дивіться запитання № 3 — антифосфоліпідний синдром). Їх визначення особливо важливе у жінок, які планують вагітність, перед призначенням естрогенів (напр. у замісній гормональній терапії або у контрацептивах), а також перед оперативним втручанням

· реакція Вассермана — незважаючи на відсутність сифілісу, її результат при вовчаку є часто позитивним

· показники запального стану, напр. ШОЕ, СРБ, протеїнограма, рівень компонентів комплементу (C3c, C4)

· загальний аналіз (морфологія) крові

· показники коагуляції (згортання)

· оцінка функції нирок — креатинін, показник швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), загальний аналіз сечі — при їх патологічних результатах виконуються подальші дослідження, напр. оцінка секреції білка із сечею (протеїнурія) та біопсія нирок

· оцінка функції печінки, напр. АСТ, АЛТ

· lupus band test — це дослідження біоптату шкіри під мікроскопом, придатне особливо при неясній картині захворювання; характерне світіння свідчить про наявність аутоантитіл на межі епідермісу та власне шкіри

· капіляроскопія — виконується при наявності синдрому Рейно. Полягає у дослідженні під мікроскопом нігтьових валиків — зміни у наявних там кровоносних судинах можуть свідчити про системне захворювання сполучної тканини.

Лікар також може призначити інші дослідження для виключення захворювань, протікання яких схоже до вовчака, в т.ч. ревматологічні, вірусологічні дослідження, радіологічні дослідження уражених суглобів (РГ, МРТ, УЗД).

Які способи лікування існують?

Метою лікування системного червоного вовчака є якомога швидше досягнення тривалої ремісії захворювання та профілактика пошкодження органів. Воно має бути підібране для кожного пацієнта — однієї тактики вимагає особа, у якої головною скаргою є міалгія та артралгія, а іншої — пацієнт із ушкодженням нирок або нервової системи.

Загальні принципи, рекомендовані для усіх пацієнтів

· захист від сонячного випромінювання — слід уникати перебування на сонці у період його найвищої активності (особливо влітку від 11.00 до 15.00 години), носити відповідний одяг та головний убір, сонячні окуляри, використовувати креми та бальзами для губ з УФ-фільтром (SPF > 30), планування відпусток у місцях без сильної експозиції до сонця

· уникнення стресу, відпочинок

· виконання регулярної, помірної фізичної активності

· профілактика атеросклерозу, в т.ч. за допомогою раціонального харчування, відповідної маси тіла, припинення тютюнопаління

· профілактика інфекцій за допомогою дотримання принципів гігієни та профілактичних вакцинацій (в т.ч. проти грипу, пневмококів). Вакцинацію слід проводити у період низької активності захворювання. Протипоказані вакцини, що містять живі мікроорганізми, особливо особам, що тривало лікуються імуносупресивними препаратами (які знижують імунітет організму)

· планування вагітності — жінки, які планують вагітність, повинні порозмовляти про це зі своїм лікарем для того, щоб завчасу припинити прийом деяких ліків, які можуть пошкодити плід, та виконати дослідження для оцінки безпеки вагітності (такі як оцінка функції нирок та наявність антифосфоліпідних антитіл). Настання вагітності повинно припасти на період ремісії хвороби (найкраще триваючий щонайменше півроку). В усіх випадках, крім планування вагітності, рекомендується використання контрацептивів

· психологічна підтримка — діагноз системного червоного вовчака часто пов’язаний з великим стресом та тривогою про майбутнє. Це природна реакція, з якою змагається більшість осіб із хронічним захворюванням. Тому важливим є отримання допомоги та підтримки близьких осіб, а також, при потребі, спеціалістів. Деякі методи (напр. біологічний зворотний зв’язок та поведінкова терапія ) дуже ефективні у контролюванні симптомів хвороби та покращують самооцінку. Слід не вагаючись порозмовляти про Ваші сумніви зі своїм лікарем.

Подальше лікування підбирають відповідно до симптомів, які спостерігаються у даного пацієнта:

· шкірні зміни — крім уникнення експозиції до сонячного світла місцево використовують мазі або креми з глікокортикостероїдом (вид мазі підбирають до ділянки тіла) або такролімусом. У деяких випадках обов’язковим є використання імуносупресивних препаратів (імунодепресантів) загальної дії (як правило перорально)

· біль у м’язах та суглобах, загальні симптоми — часто достатнім є використання нестероїдних протизапальних препаратів; при більш виражених симптомах використовують стероїди, протималярійні препарати або метотрексат

· ураження внутрішніх органів (напр. нирок, нервової системи, легень) вимагає інтенсивного імуносупресивного лікування та активної ліквідації інших станів, які можуть супроводжувати загострення хвороби (напр. інфекцій). При вовчаковому нефриті вирішальною у виборі лікувальної тактики є біопсія нирки — вона має ключове значення, оскільки необхідно відрізнити активне запалення від незворотніх змін, при яких імуносупресивні ліки є неефективними. У випадках загрози розвитку ниркової недостатності призначають великі дози імунодепресантів для швидкого зниження активності захворювання. Дуже важливим компонентом лікування є ретельний контроль над артеріальним тиском, зменшення споживання білка до 0,8–1,0 г/кг маси тіла/добу та припинення тютюнопаління. Незворотне пошкодження нирок та термінальна стадія ниркової недостатності вимагають використання діалізу та розгляду питання про трансплантацію нирки

· нові форми терапії — тривають інтенсивні дослідження для пошуку нових ефективних ліків. В остатньому часі доведено ефективність зокрема мофетилу мікофенолату у лікуванні вовчакового нефриту та белімумабу (що належить до т. зв. біологічних ліків), який може бути корисним особливо у пацієнтів із середньо-тяжкою формою вовчака. Декілька інших субстанцій перебувають у стадії клінічних дослідженнь

· профілактика серцево-судинних захворювань — ключовим є збереження низької активності захворювання; в залежності від показань призначають зокрема препарати, що знижують рівень холестерину (статини), гіпотензивні, цукрознижуючі препарати, ацетилсаліцилову кислоту, омега-3 кислоти (дивіться: Профілактика коронарної хвороби, Нефармакологічна тактика при артеріальній гіпертензії, тобто здоровий спосіб життя)

· хворим із антифосфоліпідним синдромом призначають антикоагулянти (ліки, що пригнічують згортання крові)

· профілактика остеопорозу — відповідне надходження кальцію та вітаміну D, а у пацієнтів, що приймають стероїди, необхідним є призначення ліків від остеопорозу, які знижують ризик переломів кісток.

Чи можливим є повне вилікування?

Повне вилікування системного червоного вовчака у даний час неможливе. Трапляються, щоправда, випадки самовільного зникнення симптомів, проте вони є дуже рідкісними. Захворювання має дуже різний перебіг та вплив на якість життя. При легкій та помірній формах можна повернутися до нормальної активності, пам’ятаючи про певні загальні рекомендації. Як правило, для контролювання симптомів захворювання та профілактики його загострення необхідним є постійний прийом ліків.

При тяжкому загостренні вовчака необхідною є госпіталізація. В останніх десятиліттях значно покращилася ефективність лікування вовчака, напр. у 2/3 пацієнтів із вовчаковим нефритом досягають ремісії захворювання.

У наш час приблизно 90 % хворих живуть більше 10-ти років від постановки діагнозу, у той час коли у 50-х роках ХХ ст. менше ніж половина хворих жила більше 5-ти років з моменту діагностування хвороби. На жаль все ж смертність серед хворих із системним червоним вовчаком надалі у 3 рази вища, ніж серед здорових осіб. Протягом перших двох років вона в основному пов’язана із високою активністю захворювання, а пізніше є результатом ускладнень хронічного запалення та імуносупресивного лікування — тому таким важливим є вчасне викриття та лікування інфекцій, атеросклерозу та пухлин (новоутворень).

Що слід робити після закінчення лікування?

Системний червоний вовчак є хронічним захворюванням, що вимагає постійного ревматологічного контролю. На початку захворювання та у період загострень необхідними є часті звернення до лікаря для добору відповідних доз ліків та досягнення ремісії хвороби. У стабільному періоді звернення можуть бути рідшими (як правило, через кожні 6–12 місяців). Для оцінки активності та прогресування захворювання слугують різні шкали (напр. SLEDAI, ECLAM, BILAG, SLICC). Лабораторні дослідження виконуються для оцінки активності запального стану та функціонування внутрішніх органів. Деякі використовувані лікарські засоби вимагають додаткового контролю (напр. офтальмологічний контроль при антималярійних препаратах).

Також рекомендується регулярний гінекологічний контроль. Періодично виконують інші дослідження, такі як УЗД черевної порожнини, РГ грудної клітки, мамографія. З огляду на пришвидшений розвиток атеросклерозу необхідною є оцінка серцево-судинного ризику, в т.ч. регулярний контроль над артеріальним тиском, дослідження на предмет виявлення цукрового діабету та ліпідних розладів (принаймні 1 раз на рік). Слід також пам’ятати про відповідно вчасне лікування остеопорозу для зниження ризику переломів кісток.

Що слід робити для того, щоб уникнути захворювання?

У наш час методи, які б дозволили уникнути розвитку системного червоного вовчака, невідомі. Припускають, що корисним є уникнення надмірної експозиції до сонця та дотримання загальних принципів здорового способу життя. Слід, при можливості, уникати ліків, що можуть викликати медикаментозний вовчак.

Рис 1., 2., 4.: Szczeklik A. (red.): Choroby wewnętrzne. Wyd. 3. Kraków 2011; Рис. 3. Dr med. Jolanta Maciejewska

Дискоїдний червоний вовчак

Дискоїдний червоний вовчак – це хронічне запальне аутоімунне захворювання шкіри, що розвивається на тлі фотосенсибілізації (підвищеної чутливості до світла). Клінічні прояви включають еритему, рубцеву атрофію шкіри, фолікулярний гіперкератоз, випадання волосся, ураження нігтів. Діагноз ставиться на підставі симптоматики, анамнестичних даних, наявності вівчакових клітин в крові, імунологічних тестів і гістологічного дослідження біоптату шкіри. Як лікування застосовуються синтетичні протималярійні препарати, топічні глюкокортикоїди, системні ретиноїди, сонцезахисні засоби.

Причини ДКВ

Еритематоз протікає по типу аутоімунної реакції, точна причина виникнення якої невідома. Важливе значення в розвитку захворювання має спадкова схильність, про що свідчить велика зустрічальність дискоидной вовчака серед близьких родичів. В ході досліджень було встановлено асоціація ДКВ з антигенами тканинної сумісності HLA A1, A3, A10, A11, A18, B7, B8. Найбільш серйозним провокуючим дією володіє ультрафіолетове випромінювання.

До факторів, що сприяють виникненню дискоидной вовчака, відносяться:

• постійна травматизація шкіри,
• хронічні інфекції в організмі,
• наявність алергічних хвороб,
• прийом лікарських препаратів, що підвищують чутливість шкіри до ультрафіолету (сульфаніламідів, тетрацикліну, фторхінолонів, гризеофульвіну, нейролептиків).

Системна червона вовчанка

У групі підвищеного ризику знаходяться люди, чий рід діяльності пов’язаний з тривалим перебуванням на відкритому повітрі (працівники сільськогосподарської промисловості, будівельники, рибалки). Також до групи ризику входять особи з 1 фототипом шкіри (кельтським) – це люди з ніжною, тонкою, іноді веснянкуватою шкірою, мають світлий або рудий колір волосся.

При дискоїдний червоний вовчак спостерігається патогенетичне схожість з ВКВ, проте патологічні реакції обмежуються шкірних покривів. В основі захворювання лежить аутоімунне запалення. Під дією ультрафіолетових променів в сукупності з іншими провокуючими факторами в клітинах шкіри порушуються процеси метилування ДНК (механізму регуляції транскрипції генів). Це призводить до підвищення експресії білків, які індукують апоптоз (запрограмовану клітинну загибель) – p53, Fas і Fas-ліганда і гамма-інтерферону.

Т- і В-лімфоцити стимулюють синтез цитокінів і антитіл до компонентів клітинних ядер (нуклеїнових кислот, нуклеосоме). Утворені імунні комплекси осідають на ендотелії судин, викликаючи їх пошкодження. Вироблення аутоантитіл у генетично схильних осіб також здатні викликати антигени деяких вірусів (Епштейна-Барр, цитомегаловірус, парвовирус 19), що мають подібну молекулярну структуру з білками клітинних мембран. Додатковим агентом, що ушкоджує виступає індукція вільнорадикального окислення ліпідів. Результатом цих процесів є масивне запалення і руйнування клітин шкіри.

Класифікація

Традиційно дискоїдний червоний вовчак поділяють на осередкову і дисеміновану (поширену) – ці форми різняться кількістю вогнищ ураження шкіри і їх локалізацією. Також при дисемінованому формі відзначається наявність загальної симптоматики (слабкості, підвищення температури тіла, болю в суглобах) і високого ризику трансформації в ВКВ. Крім перерахованих форм, в ревматології виділяють наступні види ДКВ:

1. Глибока. Характерні підшкірні вузли з їх подальшою кальцификацией.
2. Папілломатозних. Патологічний процес зачіпає волосяну частину голови і шкіру кистей рук. Вогнища мають вигляд бородавок.
3. Дісхроміческая. Характерні депигментация центральної ділянки Дискоїдний вогнища і гіперпігментація периферичної зони.
4. Телеангіектатіческая. Виявляється посиленим судинним малюнком вогнищ.
5. Гіперкератотіческая. Роговий шар епідермісу виражено потовщений. Вогнища нагадують шкірний ріг. Найбільш несприятлива форма. Розглядається як початкова стадія раку.
6. Відцентрова еритема Биетта. Виявляється висипаннями на спинці носа і щоках, мають «вид метелика».

Симптоми ДКВ

Дискоїдний червоний вовчак характеризується хронічним перебігом, рецидиви виникають в основному влітку або навесні, коли довжина сонячного дня максимальна. Найчастіше вражаються ділянки тіла, що піддаються тривалому сонячного випромінювання. Трьома найбільш типовими симптомами вважаються еритема, фолікулярний гіперкератоз і рубцева атрофія шкіри.

Еритематоз дебютує з появи на шкірі рожевих, злегка піднімаються плям (еритем) розміром 1-2 см. Плями не супроводжуються сверблячкою, з часом збільшуються, на їх поверхні утворюються сіро-білі лусочки. Спроба видалити лусочки викликає біль (симптом Бенье-Мещерського). Також при знятті лусочок на місці їх прикріплення до волосяних фолікулів видно ділянки вдавлення (симптом «дамського каблучка» або «канцелярської кнопки»). У міру прогресування в центрі дискоїдний вогнищ шкіра атрофується. Навколо центру формується фолікулярний гіперкератоз внаслідок закупорки фолікулів лусочками епідермісу, що має вигляд «гусячої шкіри», по периферії вогнищ – еритема, зони посилення або ослаблення пігментації. Часто на шкірі зовнішнього слухового проходу утворюються пробки в протоках сальних залоз, при цьому поверхня шкіри за зовнішнім виглядом нагадує наперсток.

Захворювання червоний вовчак

При локалізації вогнищ на волосистій частині голови практично завжди виникає алопеція, яка залишає після себе рубці. При диссеминированной дискоидной вовчак осередки розташовуються на грудях, спині, ліктях, долонях, підошвах, зазвичай не мають ознак лущення і атрофії. Іноді уражаються нігтьові пластини. Нігті набувають жовтого кольору, стають ламкими, деформуються. Дуже рідко в патологічний процес втягується слизова оболонка порожнини рота. Вогнища схильні до ерозії, що викликає печіння і болю під час прийому їжі.

Ускладнення

Серйозні ускладнення дискоїдний червоний вовчак виникають рідко. Іноді розвивається вторинний гландулярний хейліт (запалення дрібних слинних залоз червоної облямівки губ). Дисемінована форма ДКВ в деяких випадках переходить у ВКВ – важке системне захворювання сполучної тканини, що вражає суглоби і практично всі внутрішні органи (серце, нирки, легені і центральну нервову систему). ВКВ характеризується наполегливою течією, важко піддається терапії і має високий ризик летального результату. Також може статися трансформації стійких вогнищ дискоїдний вовчака в плоскоклітинний рак шкіри (сквамозно-клітинну карциному).

Діагностика

Пацієнтів з даною патологією курирують лікарі ревматологи і дерматологи. При постановці діагнозу дискоидной вовчака враховується фототип шкіри. На первинній консультації уточнюється професія пацієнта, прийом фотосенсибилизирующих лікарських засобів, наявність інфекційних або алергічних захворювань, близьких родичів з ДКВ. Для діагностики проводять такі методи дослідження:

1. Загальні лабораторні тести. У клінічному аналізі крові відзначається збільшення швидкості осідання еритроцитів, зниження рівня лейкоцитів, тромбоцитів, при інфекційних і алергічних патологіях – високий рівень нейтрофілів і еозинофілів. При диссеминированной ДКВ можливий хибнопозитивний результат аналізу на сифіліс.
2. Спеціальні ревматологічний тести. Приблизно у 40% пацієнтів ДКВ виявляються антинуклеарні антитіла (ANA) і антитіла до нуклеопротеїн (анти-Ro / SS-A, анти-La / SS-B). Вівчакові (LE) клітини зустрічаються у 5-7% пацієнтів. При реакції імунної флюоресценції виявляються відкладення імуноглобулінів (IgG / IgM) і комплементу (позитивний тест Вовчаковий смужки). Останній тест може бути позитивним і при інших захворюваннях, тому не є специфічним.
3. Гістологічне дослідження біоптату шкіри. Біопсія шкіри – найбільш достовірний метод для постановки діагнозу. Характерні такі ознаки – атрофія епідермісу, потовщення рогового шару епідермісу в гирлах волосяних фолікулів, руйнування волокон колагену, набряк дерми, відкладення в ній гіаліну, периваскулярний лімфоцитарний інфільтрат.

Важливо відрізняти дисеміновану форму ДКВ від системного червоного вовчака, що вимагає більш агресивної терапії. Допомога в діагностиці ВКВ надає визначення антитіл до двуспиральной ДНК і екстрагуються ядерним ангігенам в крові пацієнта. Також дискоїдний червоний вовчак диференціюють з іншими формами шкірної вовчака (гостра, підгостра), ревматологічними (дерматоміозит), дерматологічними захворюваннями (червоний плоский лишай, псоріаз, себорейний дерматит, екзема, фотодерматози, еозинофільна гранульома особи, ангіолюпоід Брока-Потро).

Лікування ДКВ

У більшості випадків пацієнти проходять лікування амбулаторно, але при важкому перебігу може знадобитися госпіталізація до відділень ревматології або дерматології. Важливим моментом є виключення прийому фотосенсибилизирующих медикаментів і лікування супутніх алергічних або інфекційних захворювань. Рекомендується носити закритий одяг, застосовувати сонцезахисні креми або мазі, що містять речовини, які затримують ультрафіолетові промені (мексоріл, двоокис титану, оксид цинку).

Підгострий шкірний червоний вовчак

Основне патогенетичне лікування включає антималярійні амінохінолінові препарати (Гидроксихлорохин), топічні глюкокортикостероїди (ТГКС), похідні вітаміну А – ретиноїди (Ізотретіноїн, ацитретин). З огляду на частого розвитку ретинопатії на тлі прийому гідроксихлорохіну обов’язковий регулярний огляд офтальмолога. Залежно від локалізації дискоїдний вогнищ застосовуються ТГКС різної активності. При розташуванні вогнищ тільки на шкірі обличчя використовують ТГКС слабкою та середнього ступеня активності (Гідрокортизону ацетат, Метилпреднізолон), при ураженні шкіри кінцівок і тулуба рекомендуються ТГКС сильної активності (Бетаметазон, Триамцинолон). Якщо дискоїдні осередки є на долонях і підошвах, призначаються ТГКС надвисокої активності (Клобетазон).

Для придушення вільнорадикального пошкодження клітин шкіри ефективні антиоксиданти (альфа-токоферол). При неефективності стандартного лікування вдаються до засобів, що володіє вираженим імуносупресивної дії – Такролімус, Метотрексат, Азатіопрін.

У переважній більшості випадків дискоїдний вовчак має сприятливий перебіг. При грамотному підборі терапії і дотриманні всіх рекомендацій настає стійка ремісія. Основну проблему представляє трансформація ДКВ в більш важкі захворювання, мають досить високий відсоток летальності – ВКВ і плоскоклітинний карциному. Профілактика рецидивів дискоидной вовчака полягає в обмеженні часу перебування на сонці, носінні закритого одягу, застосуванні сонцезахисних препаратів, виключення прийому ліків, що підвищують чутливість шкірних покривів до ультрафіолетового випромінювання.