Антидепресанти: призначення, особливості застосування, побічні ефекти

Антидепресанти – це специфічна група лікарських препаратів, які використовуються для лікування депресії та деяких інших психічних захворювань, таких як тривожність, посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) і обсесивно-компульсивний розлад (ОКР).

У сучасному світі антидепресанти призначаються дуже і дуже часто. Антидепресанти створені для зміни хімічних речовин (нейротрансмітерів) у мозку, які впливають на настрій та емоції. Коли людина страждає від душевного болю та мук депресії, медикаментозне лікування може здатися простим і зручним методом полегшення стану пацієнта. Якщо ж депресія важка, антидепресанти можуть бути особливо корисними і навіть іноді рятувати життя.

Антидепресанти від депресії потребують часу, щоб накопичитися в організмі та почати діяти; важливо також зазначити, що вони можуть мати неприємні або навіть серйозні побічні ефекти. Іноді потрібен час і декілька спроб, щоб знайти препарат і дозування, які найкраще підходять конкретному пацієнту.

З цих причин антидепресанти часто є найефективнішими у поєднанні з іншими методами лікування депресії (фізичні вправи, стратегії самодопомоги) та змінами способу життя.

Класифікація антидепресантів

Наразі існує декілька підгруп препаратів з групи антидепресантів, які відрізняються за принципом дії та хімічним складом, а саме:

• селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС);
• інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН);
• трициклічні антидепресанти (TЦA);
• інгібітори моноаміноксидази (іМАО);
• атипові антидепресанти (АТ).

Існують і рослинні антидепресанти, наприклад, звіробій, шафран, але сучасна доказова медицина вважає такі препарати недостатньо ефективними в порівнянні з синтетичними сполуками антидепресантів і рекомендує тільки на легкі та помірної тяжкості стани депресії.

Як працюють антидепресанти

Показово, що й зараз до кінця не відомо, як саме діють антидепресанти, механізм дії цих препаратів.

Вважається, що вони працюють, збільшуючи рівень особливих хімічних речовин у мозку, які називаються нейромедіаторами, або нейротрансмітерами. Встановлено, що деякі нейротрансмітери, такі як серотонін і норадреналін, пов’язані з настроєм та емоціями.

Нейромедіатори також можуть впливати на сигнали болю, які посилають нерви, і це може пояснити, чому деякі антидепресанти полегшують тривалий біль.

Хоча антидепресанти можуть лікувати симптоми депресії, вони не завжди здатні усувати її причини. Ось чому вони зазвичай використовуються в поєднанні з психотерапією для лікування тяжкої депресії або інших психічних розладів.

Дослідження підтверджують, що антидепресанти можуть бути корисними для людей із помірною або тяжкою депресією. Як правило, їх не рекомендують при легкій депресії.

Дози та тривалість лікування

Антидепресанти приймають у формі таблеток або капсул. Коли їх призначають, людина починає лікування з найменшої можливої дози, яка вважатиметься необхідною для покращення симптомів.

Найчастіше антидепресанти потрібно приймати протягом 1 або 2 тижнів (не пропускаючи дози), перш ніж людина почне відчувати полегшення. Важливо не припиняти прийом, навіть якщо на ранній стадії виникли легкі побічні ефекти, оскільки такі ефекти, у більшості випадків, швидко зникають.

Якщо пацієнт приймає антидепресант протягом 4 тижнів і не відчуває полегшення, йому варто обговорити цю проблему зі своїм лікарем загальної практики або спеціалістом із психічного здоров’я. Фахівці можуть порекомендувати збільшити дозу або спробувати інший препарат.

Курс лікування зазвичай триває щонайменше 6 місяців після того, як людина відчуває покращення. Деяким людям із рецидивною депресією доводиться приймати антидепресанти протягом необмеженого часу, тобто іноді це означає приймати антидепресанти пожиттєво.

Побічна дія антидепресантів

Антидепресанти здатні спричинити низку побічних ефектів, про що обов’язково попередить лікар, який призначає такі препарати. Прояви побічної дії антидепресантів залежать також від того, до якої з підгруп належить препарат (СІЗЗС, СІЗЗСН тощо).

Побічні ефекти антидепресантів можуть спочатку зумовити проблеми, але з часом вони, як правило, зменшуються.

Важливо продовжувати лікування, навіть якщо є побічні ефекти, оскільки повинно пройти кілька тижнів, перш ніж людина почне відчувати користь від лікування. З часом переваги лікування переважують будь-які проблеми, пов’язані з побічними ефектами.

Протягом перших кількох місяців лікування людині зазвичай доводиться відвідувати свого лікаря принаймні раз на 2-4 тижні, щоб перевірити, наскільки добре діє лікування антидепресантами і чи мають призначені антидепресанти побічний ефект.

Побічні ефекти антидепресантів підгруп СІЗЗС і СІЗЗСН

Поширені побічні ефекти селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН) наступні:

• відчуття збудження, тремтіння або тривоги;
• загальне погіршення самопочуття і нездужання;
• розлад травлення та біль у животі;
• діарея або закреп;
• втрата апетиту;
• запаморочення;
• поганий сон (безсоння) або відчуття сильної сонливості;
• головний біль;
• погіршення лібідо (зниження статевого потягу);
• труднощі з досягненням оргазму;
• труднощі з отриманням або підтриманням ерекції (еректильна дисфункція у чоловіків).

Погіршення стану у разі прийому антидепресантів може бути минучим і має зменшитися протягом кількох тижнів, хоча іноді воно може зберігатися.

Побічні ефекти препаратів підгрупи трициклічних антидепресантів (ТЦА)

Поширені побічні ефекти ТЦА можуть включати наступне:

• сухість у роті;
• легке затуманення зору;
• запор;
• проблеми з сечовипусканням;
• сонливість;
• запаморочення;
• збільшення ваги;
• надмірне потовиділення (особливо вночі);
• порушення серцевого ритму (аритмія), помітне серцебиття або прискорене серцебиття (тахікардія).

Зазвичай спостерігається таке погіршення на початку прийому антидепресантів.

Про ризик розвитку цукрового діабету

Тривале застосування препаратів із підгруп СІЗЗС і ТЦА пов’язують із підвищеним ризиком розвитку діабету 2 типу, хоча наразі не зрозуміло, чи безпосередньо спричиняє застосування цих антидепресантів розвиток діабету. Існує думка вчених про те, що, можливо, збільшення ваги деяких людей, які вживають антидепресанти, і є причиною підвищення ризику розвитку діабету 2 типу.

Суїцидальні думки

У рідкісних випадках деякі люди, коли вони вперше починають приймати антидепресанти, відчувають суїцидальні думки та бажання завдати собі шкоди. Молоді люди у віці до 25 років є особливо схильними до такої небезпеки.

Людині з депресією, яка почала приймати антидепресанти, треба звернутися до свого лікаря загальної практики або негайно звернутися до лікарні швидкої допомоги, якщо під час прийому антидепресантів у неї стали виникати думки про самогубство чи самопошкодження.

Якщо людина почала приймати антидепресанти, було б корисно повідомити про це її родичу або близькій людині та попросити їх прочитати інструкцію, яка додається до ліків. Потім треба попросити їх відверто сказати, чи вважають вони, що симптоми хворого погіршуються, чи їх турбують зміни у його поведінці.

Взаємодія антидепресантів з іншими лікарськими препаратами та особливості застосування цих ліків у деяких вікових групах

Антидепресанти можуть непередбачувано взаємодіяти з іншими ліками, включаючи деякі безрецептурні ліки, зокрема ібупрофен. Дуже важливо завжди читати інструкцію до антидепресантів, щоб дізнатися, чи є якісь ліки, яких слід уникати під час курсу лікування ними.

Якщо є якісь сумніви, треба негайно звернутися за порадою до лікаря, який призначив антидепресанти. Лікар підкаже, як зрозуміти, що антидепресанти не підходять. Придбати антидепресант за рецептом можна практично у будь-якій аптеці.

Діти та юні пацієнти

Застосування антидепресантів зазвичай не рекомендується дітям і молодим людям віком до 18 років. Це пояснюється тим, що є деякі докази того, що в рідкісних випадках вони можуть спричиняти думки про самогубство та акти самоушкодження в цій віковій групі.

Антидепресанти не рекомендуються для початкового лікування легкої депресії у дітей та молодих людей.

Заспокійливі антидепресанти можуть використовуватися у цих вікових групах для лікування помірної та важкої депресії, якщо виконуються дві наступні умови:

• застосовується розмовна терапія в поєднанні з антидепресантами;
• лікування проводиться під наглядом дитячого чи підліткового психіатра (лікарі, які спеціалізуються на лікуванні психічних розладів у дітей, це ті фахівці, хто виписує антидепресанти для підлітків і дітей).

Керування транспортними засобами, робота з механізмами

Деякі антидепресанти можуть спричиняти запаморочення, сонливість і затуманення зору, особливо на початку курсу лікування.

Якщо виникають такі проблеми, не варто керувати автомобілем або користуватися складними інструментами та механізмами.

Групи додаткового ризику виникнення побічних ефектів

Відчувати побічні ефекти може будь-яка людина, яка приймає антидепресанти, проте деякі люди піддаються більшому ризику, зокрема:

Люди старше 65 років. Дослідження підтверджують, що деякі антидепресанти можуть підвищити ризик падінь, переломів і втрати кісткової маси в осіб похилого віку.

Вагітні жінки. Застосування деяких антидепресантів на пізніх термінах вагітності може призвести до виникнення короткочасних симптомів відміни у новонароджених після пологів. Типові симптоми включають тремор, неспокій, легкі проблеми з диханням і слабкий плач.

Люди, які мають біполярний розлад. Антидепресанти насправді можуть погіршити біполярний розлад або спричинити маніакальний епізод; існують інші методи лікування для пацієнтів з біполярним розладом.

Про припинення лікування антидепресантами

Завжди, перш ніж припинити прийом антидепресантів, треба обговорити це питання з лікарем. Дуже важливо не припиняти прийом антидепресантів раптово.

Коли людина буде готова припинити прийом антидепресантів, лікар, ймовірно, порекомендує поступово зменшувати дозу протягом кількох тижнів або навіть довше.

Це допоможе запобігти будь-яким симптомам відміни, які можуть виникнути як реакція на раптове припинення прийому ліків.

Висновки

Антидепресанти можуть допомогти полегшити симптоми таких серйозних захворювань як депресія та тривожні розлади. Дані препарати забезпечують терапевтичний ефект, коригуючи баланс нейромедіаторів у мозку.

Варто завжди пам’ятати про те, що може минути кілька тижнів, перш ніж антидепресанти почнуть діяти. Також ніколи не слід забувати про побічні ефекти. Як довго можна приймати антидепресанти, визначає лише лікар.

Альтернативи лікуванню антидепресантами включають терапію, дієту та фізичні вправи. Водночас не слід забувати про те, що депресія є серйозним захворюванням, яке може потребувати тривалого і досить складного медичного лікування. Кожен, хто відчуває симптоми депресії, повинен поговорити про це з лікарем.

Електронні джерела:

Паксил™ (Paxil) Лікарські препарати

допоміжні речовини: кальцію фосфат двоосновний (дигідрат), натрію крохмальгліколят (тип А), магнію стеарат, Opadry White YS-1R-7003 (гідроксипропілметилцелюлоза, титану діоксид (Е 171), поліетиленгліколь 400, полісорбат 80).

Лікарська форма

Таблетки, вкриті оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості: білого кольору, вкриті оболонкою, овальні двоопуклі таблетки з маркуванням «20» з одного боку та лінією розподілу — з іншого.

Фармакотерапевтична група

Антидепресанти. Код АТХ N06A B05.

Фармакологічні властивості

Паксил — це потужний селективний інгібітор зворотного захоплення 5-гідрокситриптаміну (5-НТ, серотонін). Його антидепресивна дія та ефективність при лікуванні обсесивно-компульсивних і панічних розладів зумовлена специфічним гальмуванням захоплення 5-гідрокситриптаміну нейронами мозку. За своєю хімічною структурою Паксил відрізняється від трициклічних, тетрациклічних та інших відомих антидепресантів.

Препарат має низьку спорідненість з мускариновими холінергічними рецепторами. Він, на відміну від трициклічних антидепресантів, має незначну спорідненість з альфа₁-, альфа₂– і бета-адренорецепторами, допаміновими (D₂), 5-НТ₁-подібними, 5-НТ₂– та гістаміновими (Н₁-) рецепторами; не впливає на психомоторну функцію і не посилює депресивну дію етанолу.

Паксил не впливає на діяльність серцево-судинної системи; не спричиняє клінічно значущих змін артеріального тиску, частоти серцевих скорочень і параметрів ЕКГ.

Паксил, на відміну від антидепресантів, які гальмують захоплення норадреналіну, значно меншою мірою впливає на гіпотензивний ефект гуанетидину.

Після перорального прийому швидко всмоктується і зазнає перетворення у печінці.

Основними метаболітами діючої речовини Паксилу (пароксетину) є полярні і кон’юговані продукти окиснення та метилювання, які швидко виводяться з організму.

Приблизно 64% від застосованої дози пароксетину виводиться разом із сечею, при цьому кількість екскретованого пароксетину у незміненому вигляді становить менше 2%. Приблизно 36% від прийнятої дози пароксетину виводиться разом з фекаліями у вигляді метаболітів.

Метаболіти пароксетину виводяться за два етапи — спочатку шляхом метаболізму першого проходження через печінку, а потім — шляхом системного виведення пароксетину.

Період напіввиведення у середньому становить приблизно 1 добу.

Постійна концентрація у крові досягається через 7–14 днів після початку лікування, і протягом подальшого тривалого лікування фармакокінетика препарату майже не змінюється.

Між концентрацією пароксетину в плазмі крові й клінічним ефектом (ефективність і несприятливі реакції) не було виявлено кореляції.

Завдяки розпаду препарату у печінці кількість пароксетину, що циркулює в крові, менша за кількість, яка всмокталась у шлунково-кишковому тракті. При збільшенні одноразової дози або при багаторазовому дозуванні виникає ефект часткового насичення метаболічного шляху першого проходження через печінку і спостерігається зниження плазмового кліренсу. Це призводить до непропорційного збільшення концентрації пароксетину у плазмі крові і зміни фармакокінетичних параметрів з появою нелінійної залежності. Проте така нелінійність здебільшого незначна і спостерігається тільки у пацієнтів, у яких при застосуванні низьких доз досягається невелика концентрація препарату у плазмі крові.

Пароксетин широко розподіляється у тканинах організму. Значення розрахованих фармакокінетичних параметрів вказують на те, що у плазмі крові залишається лише 1% від застосованої дози.

При застосуванні у терапевтичних концентраціях приблизно 95% пароксетину зв’язується з білками плазми крові.

У пацієнтів літнього віку та хворих із нирковою або печінковою недостатністю спостерігається збільшення концентрації пароксетину у плазмі крові, але воно не виходить за межі коливань концентрації у здорових дорослих.

Показання

Великий депресивний розлад. Лікування великого депресивного розладу.

Обсесивно-компульсивний розлад. Лікування симптомів та профілактика рецидивів обсесивно-компульсивного розладу.

Панічний розлад. Лікування симптомів та профілактика рецидивів панічного розладу із супутньою агорафобією або без неї.

Соціальні фобії/соціально-тривожні розлади. Лікування соціальних фобій/соціально-тривожних станів.

Генералізований тривожний розлад. Лікування симптомів та профілактика рецидивів генералізованого тривожного розладу.

Посттравматичний стресовий розлад. Лікування посттравматичного стресового розладу.

Протипоказання

Підвищена чутливість до пароксетину або до будь-якого іншого компонента препарату.

Паксил не слід призначати одночасно з інгібіторами моноаміноксидази (МАО), включаючи лінезолід — антибіотик, що є зворотним неселективним інгібітором моноаміноксидази та метилтіоніну хлориду (метиленового синього), та раніше ніж через 2 тижні після припинення лікування інгібіторами МАО. Аналогічно інгібітори МАО можна застосовувати не раніше ніж через 2 тижні після припинення лікування Паксилом (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Препарат не можна застосовувати у поєднанні з тіоридазином, оскільки, як і інші препарати, що пригнічують печінковий фермент CYP450 2D6, Паксил може підвищувати рівні тіоридазину (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Застосування тіоридазину може спричиняти подовження інтервалу QT із асоційованою тяжкою шлуночковою аритмією (наприклад torsades de pointes) та раптовим летальним наслідком. Паксил не можна призначати у комбінації з пімозидом (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Як і при застосуванні інших селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, сумісне застосування із серотонінергічними препаратами може призводити до 5-НТ-асоційованого ефекту (серотонінового синдрому).

Застосовувати Паксил з такими серотонінергічними препаратами, як L-триптофан, триптан, трамадол, інші інгібітори зворотного захоплення серотоніну, літій, фентаніл, бупренорфін та трава звіробою Hypericum perforatum, слід з обережністю та з обов’язковим ретельним контролем клінічного стану пацієнта. Сумісне застосування пароксетину та інгібіторів МАО (включаючи лінезолід — антибіотик, що є зворотним неселективним інгібітором МАО, та метилтіоніну хлорид (метиленовий синій)) протипоказано (див. розділ «Протипоказання»).

За даними дослідження щодо сумісного застосування разової низької дози пімозиду (2 мг) і пароксетину, було зафіксовано збільшення рівня пімозиду. Це було пояснено відомими CYP2D6 інгібіторними властивостями пароксетину. У зв’язку з вузьким терапевтичним індексом пімозиду та його здатністю подовжувати інтервал QT сумісне застосування пімозиду та пароксетину протипоказане (див. розділ «Протипоказання»).

Ферменти, що беруть участь у метаболізмі лікарських засобів

Метаболізм і фармакокінетичні параметри пароксетину можуть змінюватися під впливом індукції або інгібіції ферментів, що беруть участь у метаболізмі лікарських засобів.

При одночасному застосуванні пароксетину з препаратами, що інгібують ферменти, рекомендується призначати щонайменші ефективні дози. При сумісному застосуванні з препаратами, що індукують ферменти (карбамазепін, рифампіцин, фенобарбітал, фенітоїн), потреби у зміні початкової дози пароксетину немає. Змінювати дозу протягом подальшого лікування необхідно відповідно до клінічного ефекту (переносимість та ефективність).

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну можуть знижувати активність холінестерази плазми крові, що призводить до подовження нейром’язової блокадної дії мівакуріуму та суксаметоніуму.

Сумісне застосування фосампренавіру/ритонавіру з пароксетином істотно зменшує плазмовий рівень пароксетину. Змінювати дозу протягом подальшого лікування необхідно залежно від клінічного ефекту (переносимість і ефективність).

При щоденному застосуванні пароксетину значно підвищується рівень проциклідину у сироватці крові. У разі появи антихолінергічних ефектів дозу проциклідину потрібно зменшити.

Карбамазепін, фенітоїн, вальпроат натрію. При сумісному застосуванні з цими препаратами не спостерігається будь-якого впливу на фармакокінетику/фармакодинаміку препарату у хворих на епілепсію.

Здатність пароксетину пригнічувати фермент CYP2D6

Паксил, як і інші антидепресанти, що є інгібіторами зворотного захоплення серотоніну, уповільнює активність ферменту CYP2D6 системи цитохрому P450. Пригнічення CYP2D6 може призводити до збільшення у плазмі крові концентрації одночасно введених препаратів, що метаболізуються цим ферментом. До таких препаратів належать деякі трициклічні антидепресанти (наприклад амітриптилін, нортриптилін, іміпрамін і дезипрамін), фенотіазинові нейролептики (наприклад перфеназин і тіоридазин), рисперидон, атомоксетин, деякі протиаритмічні засоби типу 1с (наприклад пропафенон і флекаїнід) і метопролол.

Тамоксифен має важливий активний метаболіт ендоксифен, що продукується CYP2D6 і є важливою складовою частиною ефективності тамоксифену. Необоротна інгібіція CYP2D6 пароксетином спричиняє зниження концентрації ендоксифену у плазмі крові (див. розділ «Особливості застосування»).

В експериментах in vivo сумісне застосування Паксилу і терфенадину — субстрату для ферменту CYP3A4 — при досягненні постійної концентрації в крові не супроводжувалося впливом Паксилу на фармакокінетику терфенадину. Аналогічне in vivo вивчення взаємодії не виявило будь-якого впливу препарату на фармакокінетику альпразоламу і навпаки. Одночасне введення Паксилу і терфенадину, альпрозаламу та інших препаратів, які є субстратами для CYP3A4, не може бути небезпечним.

При проведенні клінічних досліджень було виявлено, що на всмоктування або фармакокінетику Паксилу не впливають або майже не впливають (тобто не вимагають зміни дозування) такі фактори: їжа, антациди, дигоксин, пропранолол, алкоголь.

Паксил не посилює порушення розумових і моторних реакцій, спричинених дією алкоголю, проте вживати алкогольні напої під час лікування Паксилом не рекомендується.

При сумісному застосуванні пероральних антикоагулянтів та пароксетину можлива фармакодинамічна взаємодія, що може спричинити підвищення антикоагулянтної активності та ризику кровотеч. Тому пароксетин хворим, які лікуються пероральними антикоагулянтами, слід призначати з обережністю.

Нестероїдні протизапальні засоби, ацетилсаліцилова кислота та антитромбоцитарні засоби.

При сумісному застосуванні нестероїдних протизапальних засобів/ацетилсаліцилової кислоти та пароксетину може виникнути фармакодинамічна взаємодія, що може спричинити підвищення ризику кровотеч. З обережністю слід призначати пароксетин разом з препаратами, що впливають на функцію тромбоцитів або збільшують ризик кровотеч.

Взаємодія між пароксетином і правастатином, яка спостерігається в дослідженнях, свідчить про те, що одночасне застосування пароксетину та правастатину може призвести до збільшення рівня глюкози в крові. Хворим на цукровий діабет, які отримують як пароксетин, так і правастатин, може знадобитися корекція дозування пероральних гіпоглікемічних засобів та/або інсуліну (див. розділ «Особливості застосування»).

Особливості застосування

Лікування антидепресантами пов’язане з підвищеним ризиком виникнення суїцидальної поведінки і думок у дітей та підлітків з тяжкими депресивними та іншими психічними розладами. За даними клінічних досліджень, побічні ефекти, пов’язані з суїцидальністю (спроби самогубства та суїцидальні думки) та ворожістю (переважно агресивність, протидійна поведінка та роздратованість), спостерігалися при лікуванні дітей та підлітків Паксилом частіше порівняно з плацебо-групою (див. розділ «Побічні реакції»). Результати вивчення безпеки препарату для дітей та підлітків щодо росту, розвитку, когнітивних і поведінкових характеристик відсутні.

Погіршення клінічного стану та ризик суїциду у дорослих.

Дорослі молодого віку, особливо хворі на тяжкі депресивні розлади, можуть мати підвищений ризик виникнення суїцидальної поведінки під час лікування Паксилом. За даними аналізу плацебоконтрольованих клінічних досліджень за участю дорослих, хворих на психічні розлади, було показано, що дорослі молодого віку (приблизно 18–24 років) мали більший ризик розвитку суїцидальної поведінки, ніж пацієнти з плацебо-групи (17 із 776 (2,19%) порівняно з 5 із 542 (0,92%)), хоча ця різниця не є статистично достовірною. У групі хворих старшого віку (25–64 роки і віком від 65 років) такого збільшення ризику виявлено не було. У хворих із вираженими депресивними розладами (будь-якого віку), які застосовували Паксил, було відзначено статистично достовірне збільшення частоти виникнення суїцидальної поведінки порівняно з плацебо групою (11 із 3455 (0,32%) порівняно з 1 із 1978 (0,05%), всі ці випадки були спробами самогубства). Однак більшість таких спроб (8 з 11) при лікуванні Паксилом траплялись у дорослих молодих хворих віком 18–30 років. Ці дані щодо лікування великих депресивних розладів дають можливість припустити, що вищий ризик виникнення цих ускладнень, що спостерігався у групі молодих хворих із психічними розладами, може поширюватися на хворих віком від 24 років.

У пацієнтів з депресивними розладами можуть загострюватися симптоми депресії та/або формуватися суїцидальне мислення та поведінка (суїцидальність), незалежно від того, приймають вони антидепресанти чи ні. Цей ризик зберігається поки не настане суттєва ремісія. Загальним клінічним досвідом лікування при всіх курсах антидепресантів є те, що ризик суїцидів може зростати на ранніх стадіях одужання.

Інші психічні розлади, для лікування яких призначають Паксил, можуть асоціюватися зі збільшенням ризику суїцидальної поведінки, і такі розлади можуть також поєднуватися з великими депресивними порушеннями. Додатково пацієнти із суїцидальною поведінкою та відповідними намірами у минулому, молоді хворі та хворі з постійним суїцидальним настроєм до початку курсу лікування є групою підвищеного ризику щодо спроб самогубства і суїцидальних думок. Усі пацієнти повинні перебувати під ретельним наглядом для виявлення погіршання клінічного стану (включаючи розвиток нових симптомів) і суїцидальності під час лікування, особливо на початку курсу лікування або під час зміни дозування (як збільшення так і зменшення).

Пацієнтів (та осіб, які за ними доглядають) необхідно попередити про необхідність постійного спостереження за будь-яким загостренням стану хворого (включаючи розвиток нових симптомів) та/або появою суїцидальних намірів/поведінки або думок про заподіяння собі шкоди і негайно звертатися за медичною допомогою у разі їх появи. Слід розуміти, що поява деяких симптомів, таких як ажитація, акатизія або манія, може бути пов’язана як з перебігом захворювання, так і з курсом лікування (див. «Акатизія», «Манія та біполярний розлад» нижче, розділ «Побічні реакції»).

Слід розглядати можливість зміни режиму терапевтичного лікування, включаючи відміну препарату, для хворих із клінічним погіршенням стану (включаючи розвиток нових симптомів) та/або появою суїцидальних намірів/поведінки, особливо якщо ці симптоми є тяжкими, виникають раптово або не є частиною попереднього симптомокомплексу цього пацієнта.

Рідко застосування Паксилу або інших селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну може асоціюватись із розвитком акатизії — станом, що характеризується відчуттям внутрішнього неспокою та психомоторним збудженням, таким як неможливість спокійно сидіти чи стояти, у поєднанні з суб’єктивним відчуттям дискомфорту. Імовірність виникнення цього найбільша протягом перших тижнів лікування.

Серотоніновий синдром/нейролептичний злоякісний синдром.

У поодиноких випадках лікування Паксилом може асоціюватись із розвитком серотонінового синдрому або симптомів, характерних для нейролептичного злоякісного синдрому, особливо при сумісному застосуванні з іншими серотонінергічними та/або нейролептичними препаратами. Оскільки ці синдроми можуть спричиняти життєво небезпечні стани, лікування Паксилом слід припинити у разі появи таких явищ (що характеризуються сукупністю таких симптомів, як гіпертермія, ригідність, міоклонус, вегетативна нестабільність із можливими швидкими змінами основних показників функціонального стану організму, зміни психічного статусу, включаючи сплутаність свідомості, дратівливість, граничну ажитацію з прогресуванням до делірію та коми) та призначити підтримуючу симптоматичну терапію. Паксил не слід застосовувати у комбінації з серотоніновими прекурсорами (такими як L-триптофан, окситриптан) через ризик розвитку серотонінергічного синдрому (див. розділи «Протипоказання» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Манія та біполярні розлади.

Великий депресивний епізод може бути початковим проявом біполярного розладу. Є загальноприйнятим (хоча не підтвердженим даними контрольованих клінічних досліджень), що лікування таких епізодів одним лише антидепресантом може збільшувати імовірність прискорення появи змішаних/маніакальних епізодів у хворих із підвищеним ризиком розвитку біполярного розладу. Перед початком лікування антидепресантами хворі повинні бути ретельно обстежені з метою виявлення у них будь-якого ризику виникнення біполярного розладу. Таке обстеження повинно включати детальне вивчення історії хвороби пацієнта, у тому числі наявність суїцидальних спроб, біполярних розладів і депресії у членів сім’ї. Слід враховувати, що Паксил не затверджений для лікування депресії при біполярному розладі. Як і інші антидепресанти, Паксил слід застосовувати з обережністю для лікування хворих, які мають в анамнезі манію.

За даними деяких досліджень було виявлено, що ефективність тамоксифену, вимірювана ризиком появи рецидиву раку молочних залоз/ летальних випадків, може бути зменшена при сумісному застосуванні з Паксилом, оскільки пароксетин є незворотним інгібітором CYP2D6 (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Цей ризик збільшується зі збільшенням тривалості сумісного застосування. При лікуванні раку молочної залози тамоксифеном пацієнту слід призначати альтернативний антидепресант з незначною або повною відсутністю інгібіції CYP2D6.

За даними епідеміологічних досліджень щодо вивчення ризику виникнення переломів кісток, при застосуванні деяких антидепресантів, включаючи селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, повідомлялося про асоціативний зв’язок з переломами. Ризик виникає під час лікування і є найбільшим на початкових стадіях терапії. При лікуванні хворих Паксилом слід зважувати на можливість виникнення переломів кісток.

Лікування Паксилом слід розпочинати з обережністю, не раніше ніж через 2 тижні після припинення застосування інгібіторів МАО; дозу потрібно збільшувати поступово до досягнення оптимальної реакції.

Рекомендується застосовувати з обережністю для лікування пацієнтів із тяжкою нирковою або печінковою недостатністю.

У хворих на цукровий діабет лікування інгібіторами зворотного захоплення серотоніну може змінювати глікемічний профіль, тому дозу інсуліну та/або пероральних гіпоглікемічних препаратів слід корегувати. Додатково, клінічні дослідження вказують на те, що підвищення рівнів глюкози крові може спостерігатися при сумісному лікуванні пароксетином та правастатином.

Паксил, як і інші антидепресанти, слід застосовувати з обережністю при лікуванні хворих на епілепсію.

У хворих, яких лікують Паксилом, загальна частота нападів становить менше 0,1%.

У разі виникнення у хворого нападів застосування Паксилу слід припинити.

Накопичено лише незначний клінічний досвід застосування Паксилу у поєднанні з електроконвульсивною терапією.

Паксил, як і інші інгібітори зворотного захоплення серотоніну, може спричиняти мідріаз, тому його слід застосовувати з обережністю для лікування хворих із закритокутовою глаукомою.

Іноді відзначалися випадки розвитку гіпонатріємії, здебільшого у хворих літнього віку. Після припинення застосування Паксилу ознаки гіпонатріємії здебільшого минали.

Після лікування Паксилом спостерігалися крововиливи у шкіру і слизові оболонки (включаючи шлунково-кишкові та гінекологічні кровотечі). Тому Паксил слід застосовувати з обережністю при лікуванні хворих, яким одночасно призначено препарати, що підвищують ризик появи кровотечі, а також хворих із частими кровотечами або зі схильністю до них. Пацієнти літнього віку можуть мати підвищений ризик виникнення кровотеч, що пов’язані не з менструацією. СІЗЗС/ІЗЗН (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну/ інгібітори зворотного захоплення норадреналіну) можуть збільшити ризик післяпологових кровотеч (див. розділи «Застосування у період вагітності або годування груддю» та «Побічні реакції»).

При лікуванні пацієнтів із супутніми захворюваннями серця слід дотримуватись звичайних застережних заходів.

Симптоми, що спостерігаються у дорослих при відміні Паксилу.

За даними клінічних досліджень, у дорослих побічні реакції при відміні лікування Паксилом виникали у 30% хворих порівняно з 20% хворих, які застосовували плацебо. Поява симптомів при відміні препарату не є аналогічною ситуації, коли виникає звикання або залежність від препарату при зловживанні ним.

Повідомлялося про такі симптоми, як запаморочення, розлади чутливості (включаючи парестезії, відчуття електрошоку та шум у вухах), порушення сну (включаючи інтенсивні сновидіння), ажитація або тривожність, нудота, тремор, сплутаність свідомості, підвищена пітливість, головний біль, діарея. Загалом ці симптоми є легкими або мають помірний характер, хоча у деяких пацієнтів вони можуть бути інтенсивнішими. Вони виникають зазвичай протягом перших кількох днів після відміни препарату, але були поодинокі випадки виникнення цих симптомів у пацієнтів, які випадково пропускали прийом однієї дози. Зазвичай ці симптоми минають самостійно протягом 2 тижнів, хоча у деяких пацієнтів цей процес може бути тривалішим (2–3 місяці і довше). Тому рекомендується при відміні Паксилу дозу зменшувати поступово, протягом кількох тижнів або місяців, залежно від індивідуальних особливостей хворого (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Симптоми, що спостерігаються у дітей та підлітків при відміні Паксилу.

За даними клінічних досліджень, у дітей та підлітків побічні реакції при відміні лікування Паксилом виникали у 32% хворих порівняно з 24% хворих, які застосовували плацебо. Після відміни Паксилу виникали такі побічні ефекти (з частотою не менш ніж у 2% пацієнтів, і з частотою виникнення у два рази вищою порівняно з плацебо-групою): емоційна лабільність (включаючи суїцидальні наміри, спроби самогубства, зміни настрою та плаксивість), знервованість, запаморочення, нудота та біль у животі (див. розділ «Побічні реакції»).

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну можуть викликати симптоми статевої дисфункції (див. розділ «Побічні реакції»). Повідомлялося про випадки довготривалої статевої дисфункції і після припинення лікування селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну.

Попередження щодо допоміжних речовин.

1 таблетка лікарського засобу містить менше 1 ммоль (23 мг) натрію, тобто можна вважати, що цей препарат практично вільний від натрію.

Застосування у період вагітності або годування груддю

За даними деяких клінічних досліджень було продемонстровано, що селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, включаючи Паксил, можуть впливати на якість сперми. Вважається, що ці явища минають після припинення лікування. Зміна якісних характеристик сперми може впливати на фертильність деяких чоловіків.

За даними досліджень на тваринах, тератогенного або ембріотоксичного ефекту виявлено не було.

За даними епідеміологічних досліджень щодо спостереження за результатами вагітності у жінок, які лікувались антидепресантами у І триместрі вагітності, повідомлялося про збільшення ризику вроджених порушень розвитку, головним чином серцево-судинних (наприклад, дефекту передсердної або міжшлуночкової перегородки), пов’язаних із прийомом пароксетину. Відповідно до цих даних можна припустити, що ризик народження немовляти із серцево-судинним дефектом у жінки, яка лікувалася пароксетином у період вагітності, становить приблизно 1 на 50 порівняно з очікуваним ризиком виникнення такого дефекту в загальній популяції, що становить приблизно 1 на 100.

Лікар повинен зважити на можливість застосування альтернативного лікування вагітної або жінки, яка планує завагітніти, і призначати пароксетин лише тоді, коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода. У разі прийняття рішення про припинення лікування вагітної слід за додатковою інформацією звернутися до відповідних розділів Інструкції для медичного застосування препарату, де описано дози та симптоми, що виникають при припиненні лікування пароксетином (див. розділи «Спосіб застосування та дози» та «Особливості застосування»).

За даними досліджень, підвищений ризик виникнення післяпологової кровотечі (менш, ніж у 2 рази) спостерігався у жінок, які приймали СІЗЗС/ІЗЗН за місяць до народження дитини (див. розділи «Особливості застосування» та «Побічні реакції»).

Є повідомлення про передчасне народження дітей у жінок, які лікувалися Паксилом або іншими селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну, хоча причинних взаємозв’язків з прийомом препарату встановлено не було.

Слід обстежувати новонароджених, якщо вагітна продовжувала приймати Паксил у ІІІ триместрі вагітності, оскільки є повідомлення про розвиток ускладнень у новонароджених при лікуванні матері Паксилом або іншими селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну у цей період, хоча причинний взаємозв’язок з прийомом препарату не встановлений. Повідомлялося про такі ефекти: респіраторний дистрес, ціаноз, апное, судоми, коливання температури, труднощі при годуванні, блювання, гіпоглікемія, гіпертонія, гіпотонія, гіперрефлексія, тремор, тремтіння, збудливість, летаргія, постійний плач і сонливість. У деяких повідомленнях симптоми були описані як неонатальні прояви синдрому відміни. У більшості випадків вони виникають одразу або невдовзі (